• Técnicas endovasculares


    La terapia fibrinolítica intraarterial cerebral para el tratamiento del ictus fue descrita por primera vez por Zeumer en el año 1983 (Zeuner. 1983). Existen una serie de criterios para la exclusión de paciente para el tratamiento intraarterial en el ictus isquémico (Cuadro 4) (Ver Cuadro 4 jpg). Cuando un paciente reúna criterios de trombolisis intraarterial (en urgencias o en la unidad de ictus agudo), se solicitará el consentimiento informado por escrito del paciente, o de un familiar directo en caso de imposibilidad del primero para otorgarlo.
    Previo al procedimiento se debe realizar una prueba de neuroimagen, si es posible en menos de una hora antes de la arteriografía, de acuerdo con lo expuesto anteriormente.


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    6-B. PROCEDIMIENTO GENERAL

    Describiremos los pasos que seguimos. Los primeros corresponden al procedimiento general para la terapéutica endovasular. En primer lugar, necesitamos una vía que nos permita el paso de catéteres, guías y sistemas de trombectomía.
    En neuroradiología intervencionista se ha aceptado en forma universal el hecho de que la aplicación del fibrinolítico directamente en el trombo generalmente es mejor que la fibrinólisis intravenosa y se han desarrollado varias técnicas (administración de fibrinolítico alrededor del trombo, intratrombro, infusión multifocal, balones, y últimamente el uso de stents y sistemas específicos para trombectomía. El tiempo desde el inicio del ictus es importante; para la fibrinólisis IA tenemos una ventana terapéutica de 6 horas en la circulación anterior, y una variable de 8 horas para el territorio de la circulación posterior. Con las técnicas de microcateterismo en sistemas coaxiales se puede acceder directamente al vaso ocluido y aplicar directamente el agente fibrinolítico en el trombo. Esto permite, como hemos mencionado antes, alcanzar una concentración más alta que lo que se puede alcanzar por vía sistémica, y nos conduce a una recanalización más completa usando dosis bajas de fibrinolíticos.

    Realizamos un abordaje femoral por punción según la técnica de Seldinger, y colocamos un introductor 8F, lo cual nos permitirá el paso de cualquiera de los sistemas recuperadores de trombos en el caso de la trombectomía mecánica (Trombectomía.) Para la fibrinolisis intra arterial, se realiza primero un estudio parenquimográfico (Figura 2) (Ver Fig 2 jpg) utilizando un catéter pigtail colocado en la porción suprasigmoidea de la aorta ascendente. Este estudio, fue desarrollado y publicado por el Dr J. Thèron en el año 1992, (J.Thèron;1992). Realizamos una inyección de 40cc de medio de contraste a una velocidad de inyección de 15cc/seg., con una adquisición de dos imágenes por segundo, colocando la cabeza del paciente en posición AP standard. Constituye la forma más fisiológica de estudiar la circulación cerebral, y nos permite obtener una mejor información de la vascularización del parénquima cerebral.

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    Figura 2. A la izquierda, un modelo anatómico hecho sobre cadáver (Cortesía Dr. Daniel Rüfenacht), comparado con un estudio parenquimográfico obtenido durante una arteriografía.

    La modificación de la ventana usada en el parenquimograma normal se puede aplicar también a inyecciones selectivas, obteniéndose una información mas completa de la vascularización del parénquima del hemisferio y sus anastomosis piales, aún cuando no se observen vasos ocluidos o cuando los vasos colaterales revascularicen el área distal a la lesión. Cuando se realiza trombolisis intraarterial, el parenquimograma demuestra, de una forma rápida, la reducción del área isquémica.
    Continuando con el estudio, retiramos el catéter pigtail y con un catéter diagnóstico 5F cateterizamos selectivamente el vaso donde se encuentra la oclusión y realizamos un estudio angiográfico para determinar el nivel y grado de oclusión arterial, valoramos el polígono de Willis y la existencia de colaterales, las cuales no están siempre presentes. Utilizando una guía de intercambio, retiramos el catéter diagnóstico y navegamos sobre la guía con un catéter 8F con balón distal, lo cual nos permite bloquear el flujo ascendente en el momento de realizar la extracción el trombo, impidiendo su migración.

     

    7- TERAPEUTICA ADYUVANTE.

    Los agentes tienen también propiedades protrombóticas. La plasmina generada por la trombolisis conlleva a la producción de trombina, que es un potente activador plaquetario y convierte el fibrinógeno en fibrina. Debido a esto, los estudios muestran reoclusión temprana en aproximadamente el 17% de los pacientes tratados por vía arterial y 34% de los pacientes tratados con rtPA IV. Por esta razón existen argumentos fuertes para utilizar medicación adyuvante de los agentes antitrombóticos.
    La anticoagulación sistémica con heparina durante la fase periprocedimiento de la terapéutica intraarterial tiene ventajas potenciales que incluyen un aumento en la eficacia del agente trombolítico, prevención de la oclusión aguda, reducción en el riesgo de embolismo desde el catéter; en contra de esto existe un mayor riesgo de sangrado cuando se asocia heparina a los agentes trombolíticos.
    El uso de antagonistas de glicoproteína (GP) IIb/IIIa tales como el Reopro (Abciximab), Integrilin (Epifibatide) o Agrastat (Tirofiban) en el ictus se encuentra en período de investigación. El ensayo CLEAR evalúa la combinación de dosis bajas de rtPA y eptifibatide en pacientes con NIHSS >5 que se presentan dentro de tres horas.



    8-EVALUACIÓN DE LA RECANALIZACIÓN.

    Para evaluar el grado de recanalización utilizamos la escala TIMI (www.timi.org), que fue originalmente hecha para evaluar los pacientes sometidos a trombolisis en el IM. (Cuadro 10) (Ver Cuadro 10 jpg)., esta escala valora del 0 a 3, siendo el 0 el paciente que no se ha recanalizado, y el 3 cuando se obtiene una recanalización completa. En el 1 hay entrada del producto de contraste, pero sin perfusión y el grado 2 corresponde a la reperfusión parcial.

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