• Tumores Ependimarios

    RESUMENLos tumores ependimarios son neoplasias muy poco frecuentes que derivan de las células que rodean el sistema ventricular. La mediana de edad al diagnóstico es de 5 años, con un 25-40% de los casos diagnosticados antes de los dos años de edad. La localización más frecuente es la pared del cuarto ventrículo, pero también pueden presentarse a nivel supratentorial o en la médula espinal. La variante mixopapilar se origina en el cono medular y filum terminale. Aproximadamente el 60% de los ependimomas son infratentoriales y un 40% supratentoriales. El lugar de origen de estas neoplasias varía según la edad, siendo más frecuente la localización intracraneal infratentorial en la infancia y la localización espinal en el adulto.La clasificación de la OMS divide a los tumores ependimarios en grado I (ependimoma mixopapilar y subependimoma), grado II (ependimoma) y grado III (ependimoma anaplásico). El ependimoblastoma pertenece al grupo de los tumores embrionarios del SNC y se trata en otro capítulo.La presentación clínica de los tumores ependimarios varía según la localización. Las neoplasias que se originan en el sistema ventricular debutan frecuentemente con hipertensión intracraneal por bloqueo del flujo de LCR. En los ependimomas de la fosa posterior se añaden otros síntomas como ataxia, diplopía, vértigo y paresia de pares craneales, mientras que los supratentoriales asocian sintomatología focal neurológica como hemiparesia, hemihipoestesia, hemianopsia homónima o disfasia. Los ependimomas del canal raquídeo pueden manifestarse como un síndrome centromedular o como un síndrome del cono medular progresivo.El tratamiento fundamental de todas las variantes es la resección quirúrgica y debe excluirse la diseminación leptomeníngea. La radioterapia focal se utiliza en los casos en que la resección es incompleta, siendo discutido su uso cuando la resección es completa, especialmente si estamos ante un tumor de grado I o II. En el caso de que existan implantes meníngeos, es necesario realizar una radioterapia craneo-espinal total. EPIDEMIOLOGÍALos ependimomas son neoplasias gliales poco frecuentes (2-9% de los tumores cerebrales primarios) originados a partir de las células que tapizan el sistema ventricular, el epéndimo. Sin embargo, también pueden localizarse en el parénquima cerebral sin contacto con los ventrículos.La incidencia de los ependimomas es la misma en varones y mujeres, siendo la mediana de edad al diagnóstico de 5 años, con un 25-40% de los casos diagnosticados antes de los dos años de edad. No se conoce ningún factor etiológico de esta enfermedad, aunque los pacientes con neurofibromatosis tipo II tienen mayor riesgo de padecerlos (Ebert C, et al; 1999).Aproximadamente el 60% de los ependimomas son infratentoriales y un 40% supratentoriales (Schiffer D; 1991). El IV ventrículo es el origen más frecuente y en esta localización el tumor se extiende hacia las cisternas de la fosa posterior a través de los forámenes de Luschka y Magendie. Otras localizaciones típicas son los ventrículos laterales y el tercer ventrículo, aunque la mitad de los ependimomas supratentoriales son intraparenquimatosos, probablemente originados de restos embrionarios de epéndimo (Kleihues P, et al; 1993). Los ependimomas también pueden aparecer en el canal raquídeo, bien de forma intramedular, bien en el cono medular y filum terminale. El lugar de origen de estas tumoraciones varía según la edad:-En la edad pediátrica, el 90% de los ependimomas son intracraneales, de los cuales, el 60% se originan en la fosa posterior. -En adultos, el 75% de los casos se originan en el canal espinal.MANIFESTACIONES CLÍNICASLa presentación clínica de los tumores ependimarios varía según la localización. Las neoplasias que se originan en el sistema ventricular debutan frecuentemente como una hipertensión intracraneal por bloqueo del flujo de LCR. En este caso los síntomas y signos más frecuentes son: cefalea, náuseas, vómitos y papiledema. En los ependimomas de la fosa posterior se añaden otros síntomas como ataxia, diplopía, vértigo y paresia de pares craneales, mientras que los supratentoriales asocian sintomatología focal neurológica como hemiparesia, hemihipoestesia, hemianopsia homónima o disfasia.La clínica de los ependimomas del canal raquídeo es diferente si el origen es medular o del cono medular. Los primeros se presentan como un síndrome centromedular que progresa hacia la paraparesia espástica si no se resecan. Los ependimomas originados en la región terminal de la médula se presentan como un síndrome del cono medular progresivo. La diseminación leptomeníngea aparece en menos del 10% de los casos, siendo más frecuente en los tumores de fosa posterior que en los supratentoriales. La diseminación es algo más frecuente en los tumores de alto grado que en el resto (Vanuytsel L et al; 1991). Es muy poco habitual que el síntoma inicial de estas neoplasias sea consecuencia de la diseminación meníngea.  DIAGNÓSTICOLa RM es la técnica diagnóstica más adecuada, pues tienen una alta precisión para localizar el tumor y describir sus relaciones anatómicas con el tronco del encéfalo o la médula espinal. Con esta técnica, los ependimomas se caracterizan por ser lesiones hiperintensas en T2, discretamente hipointensas en T1 con áreas quísticas y, a veces hemorrágicas, que captan contraste de manera marcada (Chen CJ et al; 2004). Los ependimomas de fosa posterior se muestran en la RM como masas bien delimitadas relacionados estructuralmente con el cuarto ventrículo. En la médula espinal aparecen como lesiones medulares profundas. Sin embargo, los originados a nivel supratentorial son difíciles de diferenciar de otros gliomas. La RM también tiene un papel importante, junto a la citología de LCR, para descartar la diseminación leptomeníngea. La TC es una técnica con menos trascendencia en el diagnóstico de estas enfermedades, aunque los ependimomas presentan frecuentemente calcificaciones intratumorales como característica diferencial con otras neoplasias.  EPENDIMOMA MIXOPAPILAR (GRADO I)El ependimoma mixopapilar es una variante del ependimoma que se origina en el filum terminale. En el momento del diagnóstico el tumor se ha podido extender hacia el cono medular. Es de crecimiento lento, produciendo un síndrome del cono medular o cola de caballo típicos. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica, que si es completa puede ser curativa. Sin embargo, en ocasiones no es posible realizar la extirpación completa de la lesión. En estos casos no existen datos con suficiente nivel de evidencia como para afirmar que en este tipo de pacientes la radioterapia postoperatoria prolongue la supervivencia libre de progresión.SUBEPENDIMOMA (GRADO I)Los subependimomas son neoplasias con áreas de ependimoma a las que se añade un componente astrocitario formado por astrocitos fibrilares subependimarios. A pesar de existir áreas astrocitarias, este tumor no debe confundirse con el astrocitoma subependimario de células gigantes, que es característico de la esclerosis tuberosa. El subependimoma es de muy lento crecimiento y es extraordinaria su transformación hacia otras neoplasias de mayor grado.Los subependimomas se desarrollan en las paredes o suelo del IV ventrículo en adultos de edad avanzada. La clínica suele ser consecuencia de la obstrucción del flujo de LCR a nivel del IV ventrículo y no derivada de infiltración de estructuras.La resección quirúrgica completa es curativa, pero en ocasiones no es necesaria debido al lento crecimiento del tumor y la edad avanzada de algunos pacientes. En los casos en que se opta por no realizar la resección de la lesión, el tratamiento es sintomático de la hidrocefalia mediante derivación ventricular. No existen datos que indiquen que la radioterapia o la quimioterapia aporten algún tipo de beneficio en estos casos.De forma excepcional, el subependimoma se origina en la médula cervical produciendo un síndrome centromedular lentamente progresivo y doloroso. El tratamiento quirúrgico alivia estos síntomas aunque, por la localización, es más difícil realizar una resección completa.EPENDIMOMA (GRADO II)El ependimoma muestra un aspecto característico al microscopio con formaciones conocidas como rosetas ependimarias y pseudorrosetas cuando las células rodean vasos. A nivel morfológico, la clasificación de la OMS distingue cuatro subgrupos:-Ependimoma celular: es el tipo clásico en que la celularidad aumentada semeja células ependimarias, siempre sin datos de malignidad como alto número de mitosis, necrosis o proliferación vascular. -Ependimoma de células claras: la mayoría de las células tumorales tienen el citoplasma amplio y un halo claro perinuclear, por lo que debe realizarse el diagnóstico diferencial con oligodendrogliomas, metástasis y hemangioblastoma. -Ependimoma papilar: las células neoplásicas forman estructuras papilares adyacentes a los vasos. -Ependimoma tanicítico: el citoplasma es alargado y las células se disponen en haces. Este subtipo es más frecuente en la médula espinal.El tratamiento del ependimoma es la resección quirúrgica y, si se consigue una extirpación completa, suele ser curativa (Healey et al. 1994). En algunas ocasiones es necesario realizar también procedimientos de derivación ventricular debido a la alta frecuencia de hidrocefalia que asocian estas neoplasias. A partir de la segunda semana después de la cirugía se recomienda realizar una RM espinal completa y una punción lumbar con citología de LCR para excluir la existencia de diseminación leptomeníngea.  La radioterapia postoperatoria es de elección si la resección ha sido parcial; sin embargo, cuando la resección es completa, el uso de radioterapia es controvertido y se aceptan como válidas tanto la observación como la irradiación focal (Hukin J, at al; 1998), (Palma L, et al; 2000), (Rogers L, et al; 2005). En caso de aplicar radioterapia, el tratamiento consiste en una dosis focal de entre 54 y 59,4 Gy con un margen de 1-2 cm utilizando fracciones diarias de 1,8-2 Gy. En el caso de que exista diseminación leptomeníngea, está indicado realizar una irradiación craneoespinal completa con 36 Gy en fracciones de 1,8 Gy. El tumor primario debe completarse hasta llegar a 54-59 Gy, también en fracciones de 1,8 Gy.La quimioterapia no es un tratamiento estándar en los ependimomas grado II y no hay ensayos clínicos prospectivos específicos que evalúen su eficacia de forma adyuvante.  El ependimoma grado II es un tumor de buen pronóstico, con una supervivencia a los cinco años cercana al 80% (Rogers L; 2005). En cuanto al seguimiento, tampoco disponemos de estudios diseñados para optimizar el mejor régimen pero, teniendo en cuenta su comportamiento biológico y el seguimiento que se realiza en otros gliomas, se puede recomendar realizar una RM craneal cada 3-4 meses durante el primer año y después cada 4-6 meses durante dos años, pasando a realizar RMs semestrales a partir del tercer año.EPENDIMOMA ANAPLÁSICO (GRADO III)Es menos frecuente que el ependimoma grado II y se caracteriza por la presencia de actividad mitótica, fenómenos de proliferación vascular y necrosis.El tratamiento fundamental consiste en la resección más amplia posible. La radioterapia estaría indicada de forma adyuvante en todos los casos después de la resección quirúrgica, aunque existen muy pocos estudios realizados de forma específica para la variante grado III. También en este caso es necesario excluir la presencia de diseminación meníngea, y en caso de que ocurriese, el tratamiento sería el mismo que el descrito en el apartado anterior. Las recomendaciones de quimioterapia y seguimiento son las mismas que en el ependimoma grado II, teniendo en cuenta que el pronóstico es peor y el riesgo de recidiva y diseminación meníngea son mayores.El ependimoblastoma no se clasifica dentro de los tumores ependimarios, si no como un tumor embrionario, y como tal debe ser manejado [Link a 3.2.4.3.1.Tumores Embrionarios].BIBLIOGRAFÍAChen CJ, Tseng YC, Hsu HL, Jung SM. (2004). Imaging predictors of intracraneial ependymoma. J Comput Assist Tomogr; 28:407.Ebert C, von Haken M, Meyer-Puttlitz B, et al. (1999). Molecular genetic analysis of ependymal tumors. NF2 mutations and chromosome 22q loss occur preferentially in intramedullary spinal ependymomas. Am J Patol;155:627.Healey EA, Barnes PD, Kupsky WJ, at al (1991). The prognostic significance of postoperative residual tumor in ependymoma. Neurosurgery;28:666.Hukin J, Epstein F, Lefton D, Allen J. (1998). Treatment of intracranial ependymoma by surgery alone. Pediatr Neurosurg;29:40.Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW (1993). The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol;3:255.Palma L, Nelly P, Mariottini A, et al (2000). The importante of surgery in supratentorial ependymomas. Long-term survival in a series of 23 cases. Childs Nerv Syst;16:170.Rogers L, Pueschel J, Spetzler R, et al. (2005). Is gross-total resection sufficient treatment for posterior fossa ependymomas?. J Neurosurg;102:629.Schiffer D (1991). Histologic prognostic factors in ependymoma. Childs Nerv Syst;7:177.Vanuytsel L, Brada M. (1991). The role of prohylactic spinal irradiation in localized intracranial ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys;21:825.