Cefalea o dolor facial atribuido a procesos vecinos

Introducción
La valoración de los pacientes con cefalea es compleja. En ocasiones no solo es fundamental establecer si el paciente presenta una cefalea primaria o secundarios, sino que debemos localizar el origen para poder establecer un tratamiento adecuado. De esta manera la función del neurólogo no solo es la de hacer un diagnóstico en los casos complejos, sino que en unos casos debe valorar al paciente y buscar la armonía entre la clínica, exploración y hallazgos en las pruebas complementarias. Se deben dirigir los exámenes que considere adecuados y en todos tratar el dolor y buscar el tratamiento o actitud terapéutica más adecuada para el paciente.
Las estructuras que constituyen la cara están altamente inervadas lo que hará que procesos que afecten a la cornea, globo ocular, senos paranasales, dientes o periostio puedan cursar con dolor. En ocasiones el dolor será la expresión del proceso, en otras esta alteración inducirá la aparición de una cefalea primaria o incluso su cronificación. En ocasiones una cefalea primaria puede cursar con un dolor “referido” a una zona concreta, dificultando de esta manera el diagnóstico.

Cefalea cervicogénica
Los trastornos cervicales por lo general producen cervicalgia, sin embargo en algunas ocasiones puede acompañarse de cefalea. En los casos que exista una relación causal y no casual hablaremos de cefalea cervicogénica.

    Criterios diagnósticos:
A. Dolor, referido desde una región del cuello y percibida en una o más regiones de la cabeza y/o cara, y que cumple los criterios C y D
B. Evidencia clínica, de laboratorio y/o imagen de un trastorno o lesión en la columna vertebral o tejidos blandos del cuello conocidos, o generalmente aceptados como causa de cefalea
C. Evidencia de que el dolor puede ser atribuido a trastornos del cuello o lesiones basadas en al menos una de las siguientes:
1. demostración de signos clínicos que impliquen un origen de dolor en el cuello
2. abolición de la cefalea tras el bloqueo diagnóstico de una estructura cervical o su nervio utilizando “placebo” u otros controles adecuados
D. El dolor desaparece en 3 meses tras el tratamiento adecuado del trastorno o lesión que causa el dolo

Cefalea atribuida a tendinitis retrofaríngea
Es un cuadro infrecuente caracterizado por la tríada de dolor laterocervical que aumenta con los movimientos cervicales por lo que están limitados y odinofagia. Los síntomas se desencadenar o acrecientan típicamente con la deglución y los movimientos de rotación o retroflexión cefálicos. Más frecuente entre la tercera y sexta década de la vida los pacientes suelen presentar febrícula. En la exploración podemos detectar dolor a la palpación de las apófisis transversas de las primeras vértebras cervicales. El tratamiento de elección son los AINEs (Ekbom 1994)

Cefalea atribuida a alteraciones oculares
Las cefaleas asociadas a trastorno ocular se incluyen un heterogéneo grupo de entidades que responden a mecanismos fisiopatológicos claramente diferenciados(Moreno-Ramos 2006)

    Cefalea atribuida a glaucoma
El glaucoma de ángulo cerrado puede asociar dolor ocular por aumento de la presión en la cámara anterior. Su intensidad es claramente variable desde ausencia del mismo hasta una intensidad alta. El dolor se suele desencadenar en la oscuridad o tras la instilación ocular de midriáticos o cualquier otra situación que dilate la pupila y dificulte el drenaje de la cámara anterior(Sedwick 1994)

    Cefalea atribuida a errores de refracción
No es inhabitual en nuestro medio que los pacientes con cefalea primaria hayan consultado al óptico u oftalmólogo previamente a acudir a la consulta de neurología. Sin embargo, la cefalea asociada a alteraciones refractivas es poco frecuente. Habitualmente su intensidad es leve, opresiva y se desarrolla según transcurre el día o con las actividades que requieren fijar la mirada en pacientes con miopía, hipermetropía, astigmatismo, mala graduación de su defecto o presbicia.(Moreno-Ramos 2006)

   Cefalea atribuida a heteroforia o heterotropia
Las dislalineaciónes de los ejes oculares se pueden acompañar de dolor de cabeza. La cefalea es por lo general de escasa entidad, opresiva, sin náuseas ni vómitos, de localización frontal que se desencadena con los esfuerzos visuales. 

    Cefalea atribuida a alteraciones oculares inflamatorias
Los trastornos inflamatorios de los elementos que constituyen el globo ocular y la orbita pueden cursar con dolor local y cefalea. Las escleritis, iritis y uveítis suelen asociar dolor ocular intenso que en ocasiones se referirán a la cara (Porta-Etessam, en prensa).

Cefalea atribuida a trastornos del oído
Las afectaciones del oído suelen cursar con otalgia y de manera ocasional asociar cefalea. Las lesiones estructurales del pabellón auricular, del conducto auditivo externo, de la membrana timpánica o del oído medio pueden causar una otalgia primaria asociada a cefalea de localización habitualmente temporal. Es excepcional que un proceso otológico curse con cefalea sin una otalgia previa. Teniendo en cuenta la proyección de las fibras sensitivas de los nervios craneales V, VII, IX y X hacia el pabellón auditivo, el conducto auditivo externo, la membrana timpánica y el oído medio lesiones que las afecten en su trayecto intra o extraxial se pueden acompañar de dolor.

Cefalea atribuida a trastornos inflamatorios de la órbita
La patología inflamatoria orbitaria idiopática, suelen presentar proptosis, dolor y diplopia. Pueden presentar además edema palpebral e inyección vascular en la inserción de los músculos oculomotores. Posiblemente la patología inflamatoria orbitaria idiopática incluya un grupo heterogéneo de entidades clínicas.

Cefalea atribuida a trastornos de los dientes, mandíbula o estructuras relacionadas
La afectación nociceptiva de los dientes y la mandíbula suele producir dolor local. Es excepcional que produzca cefalea. Sin embargo cefaleas primarias pueden ser referidas a estas estructuras (Porta-Etessam, en prensa).

    Cefalea atribuida a trastornos de los dientes, mandíbula o estructuras relacionadas
Criterios diagnósticos:
A. Cefalea acompañada de dolor en los dientes y/o en la mandíbula y que cumple los criterios C y D
B. Evidencia de alteración en los dientes, mandíbula o estructuras relacionadas
C. La cefalea y el dolor en los dientes y/o mandíbula aparcen en estrecha relación temporal con el trastorno
D. La cefalea y dolor en los dientes y/o mandíbula desaparencen en 3 meses tras el tratamiento adecuado del trastorno

    Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos de la articulación temporomandibular
La articulación temporomadibular una de la que más número de movientos y cargas sustenta de las de nuestra anatomía. Por su localización es una de las causas de cefalea hemicraneal o algia facial. Además puede ser un elemento cronificador de una cefalea previa.
La aproximación terapéutica a un paciente con disfunción de la articulación temporomandibular debe ser integral. Se deben de analizar los factores precipitantes del cuadro y tratarlos. De esta manera deberemos tratar sintomáticamente los tipos de dolor que presenten (nociceptivo y neuropático) con fármacos adecuados como AINEs y analgésicos. 

BIBLIOGRAFÍA
Ekbom K, Torhall J, Annell K, Träff J. Magnetic resonance imaging in retropharyngeal tendinitis. Cephalalgia. 1994 Aug;14(4):266-9
Headache Classification Committee of the International Headache Society.Theinternationalclassification of headachedisorders. 2 ed. Cephalalgia. 2004; 24: 1-160.
Moreno-Ramos T, Porta-Etessam J, Penas-Prado M. Urgencias neurooftalmológicas. En: González de la Aleja J, Rodríguez Peña-Marín M, Sepúlveda J (Eds). Urgencias en Neurología. JarpyoEditores SA. Madrid 2006:149-161.
Pérez Martínez D, Porta-Etessam J. Cefalea y algias faciales. En: Perezagua C (Ed). Tratado de Medicina Interna 1ª Ed (tomos I y II). Editorial Ariel SA Madrid 2006.
Porta-Etessam J, Pérez-Martínez DA. Carotidinia recurrentes con respuesta a flunaricina. Rev Neurol. 2007;44:638-9.
Sedwick LA. Ptosis. En: Margo C, Hamed L, Mames R (Eds). Diagnostic problems in Clinical Ophthalmology.Filadelfia.Saunders 1994: 38-42.