• Discinesia paroxística inducida por ejercicio primaria

    Esta entidad fue la última en describirse (Lance, 1977), y se consideró un subtipo intermedio entre DPC y DPNC. Es la menos frecuente de las tres: se han publicado nueve familias (la mayoría con transmisión autosómica dominante) y 22 casos esporádicos. Hay un leve predominio femenino y la edad de inicio es temprana (media 5 años, 2-30).  Manifestaciones Clínicas• Los ataques típicos suceden segundos después de un ejercicio continuo prolongado (caminar, correr) y consisten en distonía de la parte del cuerpo ejercitada, frecuentemente las piernas, que puede producir caída al suelo. No es dolorosa y cede a los 10-15 minutos tras detenerse.• Otros desencadenantes referidos son el ayuno, el frío, estrés, falta de sueño, el movimiento pasivo o la estimulación nerviosa periférica.• La semiología más frecuente es la distonía (DYT18), de miembros inferiores o hemicorporal. Cuando el ejercicio es focal la distribución también lo es (por ejemplo, distonía oromandibular después de hablar mucho tiempo).• El reposo y en algunos casos la ingesta de carbohidratos alivia los síntomas.• La frecuencia es intermedia entre las DPC y DPNC: entre semanal y mensual.• La exploración neurológica basal es generalmente normal, aunque se ha descrito un caso con distonía y mioclonus interictal.• Debe tenerse en cuenta cierto solapamiento clínico entre DPIE y DPNC, observado en algunas familias. Genética y fisiopatologíaRecientemente se ha encontrado una asociación entre casos (esporádicos y familiares) de DPIE y mutaciones en el gen SCLA2A1 (OMIM 138140, 1p35–31.3), que codifica el transportador de glucosa principal del SNC (GLUT1). Este locus era previamente conocido por estar vinculado a una encefalopatía epiléptica grave de la infancia, el síndrome de De Vivo. En sus formas graves produce microcefalia, retraso mental y del desarrollo, epilepsia refractaria, hipotonía y espasticidad, pero el fenotipo es variado y hay formas clínicas más leves. Es característica la cefalea y los trastornos paroxísticos no epilépticos: ataxia, confusión, debilidad o distonía focal y trastornos del sueño. Un dato muy consistente es la hipoglucorraquia persistente (<40 mg/dL, ratio LCR/suero <0.4) y muchos casos responden dramáticamente a la dieta cetogénica. Pues bien, se calcula que hasta el 60% de los casos de DPIE están relacionados con mutaciones en este mismo locus, explicándose la variabilidad fenotípica, al menos en parte, por el tipo de mutaciones (de pérdida de función en el síndrome de deficiencia de GLUT1 y missense en la DPIE). La mayoría de estos casos de DPIE asocian epilepsia. Ambas entidades presentarían los extremos de un espectro continuo con formas clínicas intermedias, siendo la hipoglucorraquia y la sensibilidad a la ingesta de carbohidratos una característica clínica común. Fisiopatológicamente parece verosímil que una disfunción en el trasporte de glucosa al SNC produzca distonía cuando el ejercicio prolongado supera la capacidad de aprovisionamiento de energía. Sin embargo, este no es el único mecanismo que subyace a la DPIE: en una familia italiana la combinación de DPIE, epilepsia rolándica y distonía de transmisión autosómica recesiva se asoció a un locus del cromosoma 16 (16p12-11.2, MIM 608105), en la región pericentromérica en la que se encuentran los loci correspondientes a CIFB aisladas, CIFB y coreoatetosis paroxística cinesigénica (EKD1) y EKD2 (Ver DPC-Genética). Por otro lado, se han publicado familias y casos esporádicos negativas para los loci conocidos vinculados a PEID. Tratamiento y pronóstico• Restringir el ejercicio prolongado puede disminuir la frecuencia de los ataques.• Se recomienda ensayar FAEs (carbamacepina, gabapentina), aunque la respuesta clínica es variable. Otros fármacos empleados son levodopa, benzodiacepinas y anticolinérgicos. La acetazolamida puede ser efectiva o inducir un deterioro paradójico. Hay casos aislados de respuesta a palidotomía.• En base a los avances genéticos recientes, es recomendable el estudio del LCR y el ensayo terapéutico con dieta cetogénica, sobre todo en casos de DPIE asociada con epilepsia.• Al igual que en las otras discinesias paroxísticas, hay una tendencia a la remisión clínica con la edad. Entidades relacionadas• En las familias descritas con DPIE (y algunos casos esporádicos) es frecuente la asociación en miembros afectos o familiares con epilepsia (ausencias infantiles, epilepsia generalizada idiopática del adulto) y migraña. En una familia un tipo de mutación en GLUT1 se asoció a DPIE, epilepsia, retraso mental y anemia hemolítica.• La DPIE se ha descrito como forma de presentación de distonía sensible a levodopa y enfermedad de Parkinson de inicio juvenil, por lo que estas entidades deben considerarse en el diagnóstico diferencial. BIBLIOGRAFÍA Bhatia KP, Soland VL, Bhatt MH, Quinn NP, Marsden CD. 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