Síndromes Distonía plus

En este grupo se incluyen formas de distonía hereditaria no asociadas a degeneración neuronal, y por lo tanto sin anomalías en las pruebas de imagen convencionales y funcionales, pero asociadas a otros síntomas neurológicos, por lo cual podrían considerarse una forma intermedia entre las distonías primarias y las secundarias heredodegenerativas. Distonía con respuesta a levodopa:Se trata de una entidad de comienzo infantil, cuyas características más relevantes son:*Genética.- La distonía sensible a dopa se hereda de forma autosómica dominante, con penetrancia reducida aunque mayor en el sexo femenino. La mayoría de los casos se deben a mutación en el gen de la GTP-ciclohidrolasa 1(GCH1), con locus en el cromosoma 14, y que codifica para esta enzima implicada en la vía metabólica de la dopamina. Se han descrito más de 100 mutaciones. Se proponen 3 tipos de deficiencia de GCH-1:heterocigota, heterocigota compuesta y homocigota, que en ese orden se asocian a fenotipos progresivamente más graves.Además existen otros defectos genéticos que pueden dar lugar a la DRD: -mutaciones con herencia autosómica recesiva en el gen de la tiroxina hidroxilasa en el cromosoma 11.-deficiencia de dihidropterina reductasa.-deficiencia de la descarboxilasa de ácido aromáticos.*Clínica.- La forma típica de DRD se presenta en la infancia, en torno a los 5-6 años, con distonía en un pie al andar o al correr. En el curso de la enfermedad pueden aparecer también distonía del brazo y estigmas parkinsonianos. Los síntomas muestran fluctuación horaria, empeorando al final del día.En los últimos años el espectro clínico de esta entidad se ha ampliado, y se han descrito formas de distonía-oromandibular del adulto, parkinsonismo de inicio en adulto y retraso mental y espasticidad.*Diagnóstico.- El análisis genético es complejo como se ha mencionado anteriormente. La actitud diagnóstica debe ir encaminada a descartar otras causas de distonía secundaria, mediante una correcta anamnesis y exploración, y realizando pruebas de imagen y analíticas completas. Se puede realizar DAT-SCAN, que demostrará la integridad de la via nigro-estriatal puesto que el defecto es metabólico y no existe pérdida neuronal, a diferencia de lo que ocurre en otros procesos heredodegenerativos y en la enfermedad de Parkinson juvenil.*Tratamiento.- El aspecto distintivo de esta enfermedad es la dramática y mantenida respuesta a dosis bajas de L-dopa, normalmente menores de 300 miligramos al día, y sin la aparición de las complicaciones habitualmente relacionadas con el tratamiento a largo plazo como discinesias y fluctuaciones motoras. Es por ello que se propugna que ante cualquier cuadro de distonía de inicio en la infancia o adolescencia se debe hacer una prueba terapéutica con levo-dopa para evaluar la respuesta y no obviar nunca el diagnóstico de distonía sensible a dopa.Síndrome distonía-mioclonus:Se acepta que en pacientes con distonías primarias pueden existir movimientos rápidos similares a mioclonías, pero el síndrome distonía-mioclonus es una entidad distintiva.*Genética.- El patrón descrito es autosómico dominante con penetrancia reducida. Se ha estudiado diversas familias afectadas y se han identificado dos locus implicados, en el cromosoma 7 y en el cromosoma 11. *Clínica.- Se caracteriza por una combinación de sacudidas mioclónicas, normalmente en regiones no afectadas por la distonía (sobre todo cuello y extremidades superiores) y movimientos y posturas distónicas. Los síntomas empiezan habitualmente en la primera o segunda década de vida. El curso es relativamente benigno, sin afectar a la esperanza de vida. Es característica la evidente mejoría de los síntomas con alcohol.*Tratamiento.- No existe respuesta a la levo-dopa ni tratamiento definido, por lo que se realizará tratamiento sintomático habitual para la distonía, que se especifica en otro apartado.Distonía-parkinsonismo de inicio rápido:Es un trastorno infrecuente, del que se han descrito pocas familias afectadas.*Genética.- Se hereda de forma autosómica dominante. Se ha mapeado un locus en el cromosoma 19 en algunas de las familias afectadas.*Clínica.- Los síntomas debutan en la adolescencia. Aparece una combinación de distonía focal, segmentaria o unilateral, y parkinsonismo de inicio muy rápido, horas o días. Posteriormente existe una estabilización.Pueden ser prominentes los síntomas bulbares, con disartria y disfagia.*Diagnóstico.- Se han encontrado niveles bajos de ácido homovalínico en LCR. La neuroimagen es normal, así como la neuroimagen funcional (PET o DAT-SCAN).*Tratamiento.- No hay respuesta a levo-dopa.BIBLIOGRAFÍA- Bressman. (2000). Dystonia update. Clinical Neuropharmacology 23 (5): 239-251.- Jankovic. (2007). Trastornos distónicos. En: Jankovic, Tolosa (Ed), Enfermedad de Parkinson y trastornos del movimiento. 5ª edición (pp 321-347). Lippincott Williams and Wilkins.- López del Val. (2004). Distonías. En: López del Val, Linazasoro (Ed), Los trastornos del movimiento (pp147-169). Edita: Línea de Comunicación.- Misbahuddin, Warner. (2001). Dystonia: un update on genetics and treatment. Current opinion in Neurology 14: 471-475.-Trost. (2003). Dystonia update. Current opinion in Neurology 16: 495-500.