Toxoplasmosis

INTRODUCCIONLa toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa causada por el protozoo Toxoplasma gondii. El ser humano se contagia al ingerir o inhalar accidentalmente los ooquistes esporulados de T. gondii, presentes en las heces de los felinos domésticos (gatos). Otra forma de contagio es la ingesta de carne poco cocinada, parasitada por quistes de Toxoplasma. En muchos países occidentales y del sureste asiático, la ingesta de carne semicruda es la causa más probable de infección. Se estima que al menos el 40% de la población normal ha padecido toxoplasmosis, y tiene una IgG positiva anti-toxoplasma.MANIFESTACIONES CLINICASEn sujetos sanos inmunocompetentes, la toxoplasmosis aguda puede causar un cuadro pseudogripal autolimitado. La infección aguda cursa con fiebre y manifestaciones sistémicas como cefalea, mialgias, rash cutáneo y linfadenopatías.La toxoplasmosis es la causa más común de uveitis posterior en sujetos inmunocompetentes. La retino-coroiditis por T. gondii afecta a la retina posterior, coroides y vítreo, provocando visión borrosa e indolora, generalmente unilateral.La toxoplasmosis puede comportarse como una infección oportunista que puede reactivarse en sujetos inmunodeprimidos y que han recibido trasplantes de órganos (Cibickova et al, 2007).   NeurotoxoplasmosisLa toxoplasmosis aguda puede suceder en mujeres embarazadas no inmunes, y dar lugar a una toxoplasmosis congénita. La intensidad de los síntomas es muy variable. Algunos neonatos son pauci-sintomáticos. En cambio, las formas más graves pueden cursar con microcefalia, retino-coroiditis, retraso psicomotor y epilepsia. Los estudios de neuroimagen pueden mostrar microcefalia, calcificaciones cerebrales, estenosis y oclusión del acueducto e hidrocefalia (Bale, 2009).La toxoplasmosis del SNC puede provocar una meningoencefalitis aguda, o bien una cerebritis con lesiones únicas o múltiples con efecto masa y un centro necrótico rodeado de una cápsula inflamatoria. Los síntomas clínicos más comunes son fiebre, ataxia, crisis epilépticas, signos neurológicos focales y síntomas de hipertensión intracraneal (cefalea, nauseas y vómitos).   Neurotoxoplasmosis y SIDALa toxoplasmosis cerebral es la infección oportunista del SNC más frecuente en el neuro-SIDA. La seroprevalencia de IgG anti-toxoplasma en personas infectadas por el virus VIH oscila entre 10 y 40%, y la frecuencia de encefalitis es del 25 - 50%.La toxoplasmosis cerebral es la causa más frecuente de lesiones ocupantes de espacio en pacientes con SIDA con menos de 200 linfocitos CD4. La neurotoxoplasmosis puede provocar una encefalitis necrotizante con formación de nódulos en el parénquima cerebral y sustancia blanca subcortical (Pereira-Chioccola et al, 2009).En la última década, tras el inicio de la profilaxis primaria y el uso de la terapia antiretroviral, la incidencia de la neurotoxoplasmosis en pacientes VIH positivos ha disminuido en los países desarrollados.   DiagnósticoEn sujetos inmunocompetentes el diagnóstico se establece por la presencia de anticuerpos específicos positivos. Sin embargo, los sujetos inmunodeprimidos pueden presentar títulos de anticuerpos bajos y padecer una encefalitis grave. La utilidad diagnóstica de las serologías es pequeña ya que casi la mitad de la población normal presenta IgG positiva anti-toxoplasma. En sujetos sanos se observa un aumento de los títulos de anticuerpos específicos cuatro veces con respecto a los valores basales. La PCR cuantitativa en tiempo real puede ser útil en el diagnóstico, tiene una elevada especificidad (mayor del 95%), pero una sensibilidad menor (Piña-Vázquez et al, 2008).El examen del LCR suele ser inespecífico ya que la afectación meníngea pura es poco frecuente. Por otro lado, la presencia de lesiones subcorticales con efecto masa puede contraindicar la realización de la punción lumbar.Los estudios de neuroimagen, TAC y resonancia, muestran la presencia de lesiones nodulares, únicas o múltiples, localizadas en los ganglios de la base o en la región cortico-subcortical. Se trata de lesiones que captan contraste, se acompañan de edema perilesional, y tienen efecto masa.En ocasiones es necesaria la realización de una biopsia cerebral en sujetos inmunodeprimidos para llegar al diagnóstico y para descartar otras lesiones en anillo, como el linfoma del SNC. La demostración histopatológica del protozoo en el tejido cerebral constituye el diagnóstico definitivo. En la práctica clínica, un diagnóstico de presunción lo constituye la mejoría clínica del paciente asociada a la desaparición de las lesiones cerebrales en la tomografía varias semanas después del inicio del tratamiento empírico anti-toxoplasma. Sin embargo, la resolución de las lesiones cerebrales puede demorar semanas o meses. En ocasiones pueden observarse lesiones granulomatosas calcificadas en los ganglios de base como secuela.El tratamiento empírico debe iniciarse precozmente ante la sospecha diagnóstica de neurotoxoplasmosis, debiendo considerarse la biopsia cerebral ante la ausencia de respuesta clínica o radiológica en una o dos semanas.   TratamientoEl tratamiento de elección es la combinación de pirimetamina (200 mg el primer día, seguido de 75 mg/día) y sulfadiacina (100 mg/kg/día ó 4-6 g/día) y ácido folínico (10-15 mg/día) durante al menos seis semanas. En sujetos inmunodeprimidos con intolerancia o alergia a la sulfadiacina puede asociarse a la pirimetamina alguno de los siguientes fármacos: clindamicina (2400 mg/día), claritromicina (1g/12h) o azitromicina (1,5 g/día).En sujetos inmunodeprimidos por el VIH, se recomienda un tratamiento crónico indefinido para evitar recurrencia. La pauta de mantenimiento suele ser 25-50 mg/día de pirimetamina asociado a 2-4 g/día de sulfadiacina y ácido folínico (10-50 mg/día) (Dedicoat M et al, 2006).  REFERENCIAS Bale JF Jr (2009). Fetal infections and brain development. Clin Perinatol. 36: 639-653.  Cibickova L, Horacek J, Prasil P, Slovacek L, Kohout A, Cerovsky V et al (2007). Cerebral toxoplasmosis in an allogeneic peripheral stem cell transplant recipient: case report and review of literature. Transpl Infect Dis. 9: 332-335.  Dedicoat M, Livesley N (2006). Management of toxoplasmic encephalitis in HIV-infected adults (with an emphasis on resource-poor settings). Cochrane Database Syst Rev. 3:CD005420. Pereira-Chioccola VL, Vidal JE, Su C (2009). Toxoplasma gondii infection and cerebral toxoplasmosis in HIV-infected patients. Future Microbiol. 4: 1363-1379. Piña-Vázquez C, Saavedra R, Hérion P (2008). A quantitative competitive PCR method to determine the parasite load in the brain of Toxoplasma gondii-infected mice. Parasitol Int. 57:347-353.