Amebiasis

INTRODUCCIÓNLas amebas son protozoos unicelulares que se encuentran en una gran variedad de hábitat por todo el mundo, incluyendo aguas dulces, salinas y las capas superficiales del suelo. Se han especializado en parasitar la superficie corporal de diversos animales acuáticos, así como los órganos internos de huéspedes terrestres y acuáticos. Entamoeba sp es la especie que con mayor frecuencia infecta al ser humano provocando enteritis. La disentería amebiana es la segunda causa de morbi-mortalidad a nivel global, tras la malaria. Su diseminación e invasión del sistema nervioso central (SNC) es incomún.Sin embargo, diversas especies de amebas pueden provocar en ocasiones infecciones muy graves del SNC yde evolución fatal. Las principales especies patógenas para el ser humano son Acanthamoeba sp., Balamuthia mandrillaris, Naegleria fowleri, Entamoeba histolytica y Sappinia diploidea. Naegleria fowleri puede causar una meningo-encefalitis amebiana primaria, a veces indistinguible de una meningitis bacteriana aguda, de evolución fatal. En cambio, Balamuthia y Acanthamoeba suelen producir una encefalitis amebiana granulomatosa, de curso crónico, que puede confundirse con un absceso cerebral o una meningitis crónica.MENINGOENCEFALITIS AMEBIANA POR NAEGLERIA FOWLERIExisten más de 30 especies de amebas termófilas del grupo Naegleria, pero la que es patógena para el ser humano es Naegleria fowleri.N. fowleri puede provocar una meningo-encefalitis aguda y fulminante, de carácter necrótico y hemorrágico, en niños y adolescentes inmunocompetentes, y que puede conducir al óbito en menos de una semana.Se han descrito casos de meningo-encefalitis por Naegleria en jóvenes que habían nadado en lagunas o piscinas contaminadas, o que se habían expuesto a polvo o barro contaminado. Los casos de meningo-encefalitis por Naegleria suelen ser esporádicos. Suelen ser más comunes en climas y estaciones cálidas, como el verano, pues el aumento de la temperatura de las aguas favorece el crecimiento de las amebas (Visvesvara et al, 2007). Una posible puerta de entrada es a través de pequeños microtraumatismos acuáticos que favorecen la entrada de las amebas por la lámina cribiforme hacia la región olfatoria y desde allí a la fosa cerebral anterior.ENCEFALITIS GRANULOMATOSA AMEBIANAAcanthamoeba sp. y Balamuthia mandrillaris se consideran amebas oportunistas, que pueden provocar infecciones en los pulmones, senos paranasales, piel y SNC en sujetos inmunodeprimidos. Pueden provocar una meningo-encefalitis de curso crónico, con formación de granulomas (Deol et al, 2000). Los principales factores de riesgo son alcoholismo, desnutrición, infección por el virus VIH, e inmunosupresión en trasplantados de órganos. La acanthamebiasis cutánea se ha descrito en pacientes afectos de SIDA.Balamuthia mandrillaris puede también provocar una meningo-encefalitis en sujetos sanos y en niños inmunocompetentes. La infección se adquiere por transmisión del suelo a la piel o a los pulmones. La invasión del SNC se realiza por vía hematógena desde estos lugares primarios de inoculación. Acanthamoeba spp puede provocar una queratitis en portadores de lentes de contacto. Acanthamoeba causa lesiones granulomatosas en la piel, y queratitis y úlceras corneales tras un traumatismo craneal. Una deficiente higiene en el uso de lentes de contacto y la exposición a agua contaminada por amebas puede aumentar el riesgo de adquirir la infección. Se ha descrito también encefalitis granulomatosa secundaria a querato-conjuntivitis amebiana.   Manifestaciones clínicasLa infección del SNC por Acanthamoeba puede provocar cefalea, alteración del nivel de conciencia, crisis convulsivas y déficit neurológicos focales, que puede llevar a la muerte en varias semanas.   DiagnósticoEl diagnóstico es difícil y con frecuencia se realiza post-mortem en las formas agudas. Las técnicas serológicas incluyen ELISA e inmunofluorescencia. La reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real para Balamuthia tiene una gran especificidad y sensibilidad. El examen del LCR puede mostrar un líquido turbio, pleocitosis mononuclear, hiper-proteinorraquia e hipoglucorraquia.La resonancia de encéfalo puede mostrar una o varias lesiones multifocales, hiper-intensas en secuencia T2, y que captan contraste en secuencia T1 en anillo o de modo heterogéneo. La secuencia en gradiente puede mostrar la presencia de microhemorragias dentro de las lesiones. En ocasiones, la ameba puede aislarse en sangre. La biopsia de meninge puede ser útil en las infecciones meníngeas crónicas. El estudio histopatológico evidencia una meningo-encefalitis granulomatosa con presencia de quistes y trofozoitos en el parénquima cerebral. Balamuthia y Acanthamoeba sp. son histológicamente indistinguibles, por lo que se recomienda la realización de estudios de inmunofluorescencia (Schuster et al, 2009).   PronósticoLa elevada mortalidad de las meningo-encefalitis amebianas se debe a diversos factores como el retraso en el diagnóstico, la pobre respuesta terapéutica y el hecho de que se afecten con frecuencia sujetos inmunodeprimidos.   TratamientoNo existe un tratamiento claramente eficaz. La meningo-encefalitis por Naegleria puede tratarse con anfotericina B, 1mg/kg/día, por vía endovenosa. Si no hay respuesta terapéutica, puede asociarse al tratamiento miconidazol más rifampicina.Las encefalitis por Acanthamoeba y Balamuthia se suelen tratar con combinaciones antimicrobianas que incluyen azoles (clotrimazol, miconazol, itraconazol, fluconazol), pentamidina, 5-fluorocitosina y sulfadiazina (Schuster et al, 2004). Se han descrito casos aislados de meningoencefalitis por Acanthamoeba que han sobrevivido tras usar una combinación de fluconazol, 5-fluocitosina, claritromicina y sulfadiazina.Es necesario un tratamiento intensivo de soporte dado el mal pronóstico. La hipertensión intracraneal asociada puede tratarse mediante diuréticos osmóticos, descompresión mecánica e incluso mediante un drenaje ventricular externo.BIBLIOGRAFÍA Deol I, Robledo L, Meza A, Visvesvara GS, Andrews RJ (2000). Encephalitis due to a free-living amoeba (Balamuthia mandrillaris): case report with literature review. Surg Neurol. 53: 611-616. Schuster FL, Visvesvara GS (2004). Opportunistic amoebae: challenges in prophylaxis and treatment. Drug Resist Updat. 7: 41-51. Schuster FL, Yagi S, Gavali S, Michelson D, Raghavan R, Blomquist I, et al (2009). Under the radar: balamuthia amebic encephalitis. Clin Infect Dis. 48: 879-887. Visvesvara GS, Moura H, Schuster FL (2007). Pathogenic and opportunistic free-living amoebae: Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris, Naegleria fowleri, and Sappinia diploidea. FEMS Immunol Med Microbiol. 50:1-26.