• Tratamiento de las trombosis venosas cerebrales

    El tratamiento debe ser comenzado tan pronto como el diagnóstico sea confirmado. Consiste en tratar 4 pilares principales: revertir la causa cuando es conocida, control de las crisis comiciales, tratar la hipertensión intracraneal (HTIC) y lo más importante en el momento agudo, el tratamiento antitrombótico.
    Cuando se trata de tromboflebitis no se recomienda el tratamiento con anticoagulantes. Deberá ser con tratamiento antibiótico de amplio espectro con cefalosporina de 3ª generación e incluir cloxacilina o vancomicina para cubrir la posibilidad de Staphilococcus aureus. De ahí la importancia de buscar también posible infección a nivel de senos paranasales o mastoides.
    El oxígeno suplementario no ha demostrado su utilidad salvo cuando hay deterioro del nivel de consciencia. Respecto a la sueroterapia se recomienda suero hipotónico.


    TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO
    Sus objetivos fundamentales son:
     Recanalizar el seno ocluido.
     Prevenir la propagación del trombo.
     Tratar el estado procoagulante, inhibiendo que ocurra en otras partes del cuerpo, sobretodo a nivel pulmonar.
    Los dos tipos fundamentales: Anticoagulación y tratamiento endovascular. 


    El tratamiento antiagregante puede ser usado cuando hay contraindicación para anticoagulación pero no hay evidencia, incluso desde series no controladas, buscando su efectividad.


    Anticoagulacion
    Hay un consenso general de que la anticoagulación con heparina fraccionada o de bajo peso molecular es apropiada para el tratamiento de la TVC aguda.


    Dos grandes estudios lo demuestran:
    - Einhaupl et al trial, 1991 (Berlin) : Heparina intravenosa. vs placebo parado prematuramente por las muertes producidas en esta segunda rama.
    - De Bruijn et al 1999 (Holandés) : Heparina bajo peso molecular (HBPM) subcutánea. vs placebo. Hubo un número mayor de pacientes con pronóstico favorable en los tratados con HBPM sin embargo no se encontró una diferencia significativa. A pesar de la randomización, se encontró un desequilibrio en la línea de base que pudo haber favorecido el grupo placebo ya que hubo más pacientes con HTIC aislada en rama de placebo y más pacientes con lesión en rama de HBPM.
    Un metaanalasis (Stam J et al; 2002) de ambos estudios encontró que aunque el tratamiento anticoagulante para TVC puede ser asociado con reducción del riesgo de muerte o dependencia, el resultado no alcanza diferencias significativas.
    Un estudio no aleatorizado (Coutinho, 2010) ha evaluado la evolución de los pacientes con trombosis venosa cerebral que reciben los dos tipos de heparina más empleados en la práctica rutinaria: la heparina no fraccionada intravenosa y la heparina de bajo peso molecular subcutánea (HBPM). Se ha observado que el grupo de pacientes tratados con HBPM presentan significativamente mayores cifras de independencia a los seis meses (92% vs 84%; puntuación 0-2 en la escala de Rankin modificada). Así mismo, se muestra una tendencia a presentar un mayor número de complicaciones hemorrágicas en los pacientes que reciben heparina no fraccionada. En el artículo se señala que los resultados obtenidos están en consonancia con la experiencia acumulada con las trombosis venosas que ocurren en otras regiones del organismo, en donde los estudios randomizados han demostrado mejores resultados con el empleo de las HBPM, como un estudio indirecto sobre tromboembolismo extracerebral, que demostró que la subcutánea es más eficaz para dicho tratamiento con buen perfil de seguridad y bajas tasa de complicaciones (Van Dongen CJ et al; 2004). 

    El primer estudio aleatorizado publicado comparando ambas modalidades de heparina, realizado con escaso número de pacientes, observa menores cifras de mortallidad hospitalaria con heparina de bajo peso molecular que con con heparina no fraccionada (Misra et al 2012).
    La excepción a la anticoagulación como norma general es la de los pacientes con síntomas crónicos aislados de HIC, que pueden requerir otras medidas de drenaje del LCR.
    El uso de anticoagulantes parece seguro en presencia de hemorragia intracerebral. En los dos estudios previamente comentados, no fueron detectadas nuevas hemorragias. Y sólo un caso de sangrado extracraneal mayor fue registrado. Se han comunicado en series de caso un riesgo relativo bajo de hemorragia intracraneal (<5%) y sistémica (<2%), y tales hemorragias no influenciaron en pronóstico


    Las dosis más ampliamente recomendadas serían:
    - Heparina i.v.: Bolo de 1000 U, seguido de una baja dosis de mantenimiento de 400-600 U/h con TP 60-70 seg. (Soleau SW et al; 2003).
    - HBPM : 180 antifactor Xa U/Kg/24 h en 2 s.c. inyecciones por dia.
    Hay que tener en cuenta las consideraciones generales de la heparina como sus interacciones (con fármacos tan usados como digoxina, tetracicilinas, AINES, etc), contraindicaciones (sangrados, endocarditis, hipersensibilidad, etc). Se deben hacer controles analíticos por riesgo de trombocitopenian, hiperpotasemia (si uso concomitante de IECAS).

    TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
    Trombolisis directa:
    En una revisión sistemática realizada en el año 2003 se resumen los datos obtenidos hasta el momento sobre la terapéutica endovascular. Prácticamente todas eran series cortas o casos aislados. Como conclusiones de dicha revisión se recomienda reservar la terapia endovascular para casos con mala evolución a pesar de tratamiento con heparina, ya que no se encontraron resultados superiores con respecto a ella y sí que encontró un aumento significativo de hemorragia intracerebral, especialmente en los que ya existía (Canhao P et al; 2003). Respecto a los datos obtenidos se vio que los casos fatales fueron sólo del 7% en los casos con hemorragia intracraneal previa. Se observo un 17% de hemorragias intracraneales con un deterioro clínico en el 5%. Mientras los resultados citados sólo sugirieron que la trombolisis puede ser segura, hay una preocupación general por la posibilidad de publicación sólo casos con buenos resultados. Estas preocupaciones están resaltadas por la experiencia de tratamiento endovascular en los estudios prospectivos donde de 13 pacientes tratados trombolisis local, el 38% sufre dependencia o muerte. El alto pobre pronóstico contrasta con los estudios de series de casos (Ferro JM et al; 2004)
    Otros estudios como el de Wasay et al sin embargo demuestran un posible beneficio acerca de la terapia aislada con trombolítico. Estudios prospectivos son necesarios para intentar buscar conclusiones.
    Matizar que si se ha visto que es segura en presencia de infarto hemorrágico (Horowitz et al,1995)
    Acerca del tipo y la dosis de drogas trombolíticas existe una amplia variedad:
    - Urokinasa : Total dosis desde 12000 UI (recién nacido) hasta 13,790,000 UI, con una dosis media aproximadamente de 2,300,000 UI (+/- 2,270,000 UI). Algunos autores también proponen un bolo previo.
    - rtPA: rango va desde 8-300 mg, y la media de dosis desde 78,4 mg +- 64,7 mg. La duración media de tratamiento fue 41 horas (+- 49), con un rango de 1 hasta 244 horas.
    Las complicaciones descritas son: empeoramiento neurológico, infección, sangrados sistémicos, no aumento del número de hemorragias intracraneales, pero como ya se comentó antes sí empeoramiento si ya existen.
    Teóricamente el rt-PA tiene como ventajas una vida media más corta (6-8 minutos) y no es antigénico.
    Como dato también importante en la trombosis de senos profundos se puede conseguir adecuada trombolisis incluso si la infusión es en senos superficiales. (Bathtiar Y. Et al; 2001).
    La mayoría describen un abordaje femoral pero algunos clínicos también describen la posibilidad a través de la yugular, fontanela, craneotomía.


    Trombectomía mecánica
    Diferentes opciones son descritas en las diferentes publicaciones; se pueden leer opciones con balón, con balón con stent, con Merci, con AngioJet Xpeedor, en combinación con trombolitico o no(Rahman M et al;2009).
    Es la mejor opción en pacientes con hemorragia que no están yendo bien con heparina.
    Respecto al AngioJet es un catéter que consigue efecto aspirador del trombo, donde se refieren 75% de mejoría tras su uso. Asocia algunas complicaciones como hemólisis, anemia dilucional que resultan por la infusión de salino y aspiración de sangre en dicho sistema.
    Respecto al Merci, es flexible, helicoidal, capaz de atravesar el trombo. El riesgo de daño de la pared es bajo.
    Un único estudio prospectivo de tratamiento endovascular, que demostró la morbilidad y mortalidad significativa que pueden ser asociadas con TVC. Debido a que el grupo de pacientes estudio tuvieran una patología previa (infartos hemorrágicos, bajo nivel de conciencia) los resultados obtenidos fueron peores que en estudios previos, sin embargo a pesar de ello, un porcentaje elevado (12/20) presentó casi la completa recuperación (Stam J et al; 2008).


    Trombolisis sistémica
    En la revisión sistemática previamente comentada se vio que entre la trombolisis local y sistémica no había diferencias de muerte, dependencia, hemorragia u otras complicaciones, sin embargo en el grupo de trombolisis sistémica o no había recanalización o era parcial. Sin embargo se sigue comentando en los diferentes estudios que los agentes fibrinolíticos administrados sistemáticamente para TVC probablemente no producen suficiente lisis intracraneal sin producir una fibrinólisis sistémica importante que puede predisponer a peligrosas complicaciones como hemorragia intracerebral.


    Trombolisis intraarterial
    Sólo dos estudios descrito en un artículo del 2004 (Liebetrau M. et al; 2004) hablan de su uso. Puede incrementar el riesgo de hemorragias adicionales en el área infartada debido a que los agentes trombolíticos tienen que pasar por los microcapilares en la región dañada. Sin embargo uno de ellos hablaba de la combinación con trombectomía mecánica, que producía recanalización a pesar de la presencia de hemorragia intracraneal. Las ventajas son su rápido efecto, esto quizá es debido a las altas concentraciones de trombolítico en los senos profundos ya que el fármaco es llevado ahí de forma fisiológica por el flujo cerebral


    TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
    Aquellos pacientes que presentan signos de herniación, HTIC, oclusión venosa no compensada o disminución del flujo sanguíneo cerebral, un retraso en el tratamiento puede suponer su fallecimiento. El tratamiento endovascular podría no actuar lo suficientemente rápido, por lo que seria útil plantear una hemicraniectomía descompresiva. Aunque los estudios son pocos, la opción resultó favorable en el 84%.
    Las indicaciones más ampliamente aceptadas serían: Pupilas fijas y dilatadas, rápido deterioro en la escala de Glasgow, desviación importante de línea media o borramiento de las cisternas basales en TC o RMN, empiema subdural o absceso (Filippidis A. et al; 2009 y Cohen JE et al; 2009)
    También esta reflejado en varios estudios el uso de tratamiento anticoagulante preoperatoriamente y postoperatoriamente (a las 12 horas a mitad de dosis y a las 24 horas ya dosis completas). No se vio exacerbación de la hemorragia incluso ya en las preexistentes. (Keller et al; 2005)

    ELIGIENDO TERAPIA PARA NIÑOS
    Durante la fase aguda es similar, pero la base científica es más débil porque no hay estudios para ello.
    - Para niños con TVC pero sin hemorragia intracerebral, se recomienda iniciar anticoagulación con no fraccionada o bajo peso, seguida de bajo peso o antagonistas de la Vitamina K durante al menos 3 meses. La anticoagulación para más de 3 meses se sugiere si es incompleta la recanalización radiológica de TVC o síntomas en curso después de 3 meses.
    - La AHA (American Heart Association) recomienda control radiológico durante la primera semana siempre, sin embargo otras guías lo recomiendan sólo si hay hemorragia sintomática.


    TRATAMIENTO AGUDO SINTOMÁTICO
    Aumento de la Presión intracraneal
    Puede elevarse por: lesiones hemorrágicas, infartos, edema cerebral. Recomendaciones generales para el control de la elevación, incluyen elevación del cabecero, ingreso en UCI con sedación, administración de manitol, hiperventilación con PaCO2 de 30 a 35, y monitorización. En casos necesarios se ha de plantear la intervención quirúrgica.
    Aunque los glucocorticoides, en particular dexametasona, son prescritos en muchos centros, no existen ensayos clínicos randomizados que demuestren su eficacia. Incluso se ha demostrado que su uso cuando no hay lesiones intraparenquimatosas empeora el pronóstico. Esto puede ser debido a las propiedades trombóticas de los esteroides o complicaciones asociadas (sangrado, infección, hiperglicemia). Por lo tanto se sugiere que no son beneficiosos a menos que se esté usando para tratar la etiología subyacente (Vasculitis, inflamación, infección, o malignidad) y son daniños sin lesión previa (Canhao P; 2008).
    Aunque su eficacia no está probada, la acetazolamida (500 mg 2 veces al dia) o furosemida (para pacientes que no pueden tolerar acetazolamida), son opciones terapéuticas para pacientes con aumento de la PIC. 


    Crisis comiciales
    El riesgo de epilepsia recurrente se desarrolla más en quienes presentan crisis y a su vez tengan lesiones supratentoriales (edema focal o lesiones isquémicas o infartos hemorrágicos) en la imagen de Urgencias. Se demostró que la profilaxis con antiepilépticos sólo era estadísticamente significativa en pacientes de alto riesgo (lesión supratentorial y convulsión al inicio). (Ferro JM et al; 2008). Sin embargo la fuerza de este estudio es limitada por su diseño observacional y retrospectivo. No hay claro consenso sobre este tema.
    El inicio tardío de las convulsiones riesgo en los pacientes libres de crisis en la fase aguda es muy baja. Cuando se hace profilaxis; ácido valproico es preferible a fenitoína porque tiene menos interacciones farmacológicas con anticoagulantes orales.
    Los niños las presentan más frecuentemente que los adultos. Algunas guía incluso hablan de monitorización constante en niños con bajo nivel de conciencia y ventilación mecánica.


    TRATAMIENTO DESPUÉS DE LA FASE AGUDA
    Duración del tratamiento antitrombótico
    No hay evidencias, pero siguiendo las recomendaciones de las trombosis venosas profundas sistémicas recomendamos anticoagulación durante 3 a 12 meses, manteniendo INR entre 2 y 3.
    Pero sí que estudios realizados hasta el momento demuestran que la recurrencia es más frecuente cuando no hay anticoagulación (Kenet G et al; 2007) 70% en los primeros seis meses.
    La anticoagulación oral crónica está reservada para pacientes con condiciones protrombóticas hereditarias o adquiridas, incluyendo a pacientes que sufren síndrome antifosfolípido.
    El tratamiento anticoagulante continuo pueden estar justificado cuando hay factores procoagulantes, la trombosis es recidivante. En concreto en la enfermedad de Behçet es posible que los anticoagulantes no impidan la recidiva y sea necesario corticoides y ciclosporina. Hay que tener en cuenta que estas enfermedades sólo se diagnostican si se sigue la evolución de los pacientes, pues en el momento de la trombosis venosa pueden no estar presentes otras manifestaciones, como lesiones cutáneas o uveítis, o en casos especiales como en las pacientes con trombosis venosas relacionadas con el embarazo-puerperio.


    Prevención de convulsiones
    EFNS recomienda la duración del tratamiento durante un año como se comentaba previamente en pacientes con convulsiones tempranas y lesiones hemorrágicas en el TAC de admisión (Einhäupl KM et al; 2006) La epilepsia crónica es rara, por lo que no está justificado un tratamiento epiléptico definitivo. Factores de que predicen epilepsia: hemorragia intracraneal, presencia de déficits motores y trombosis de venas corticales.
    El inicio tardío de las convulsiones en pacientes sin crisis al inicio es muy bajo.


    Cefalea
    La cefalea persiste hasta en el 14% de los pacientes, la repetición de RMN y angio-RMN es necesaria para excluir la rara causa de recurrencia. La angio-RMN puede excluir estenosis de un seno previamente ocluido.
    La punción lumbar puede ser necesaria para excluir HITC crónica si la cefalea persiste y la RMN y angio-RM son normales. En tales casos, las opciones terapéuticas serían: tratar la elevación de la presión con punciones lumbares repetidas, derivación lumboperitoneal o stent en la estenosis del seno (Higgins JN et al; 2004)

     

    Perdida visual
    La perdida importante es rara (Ferro JM et al; 2005), sin embargo para ello es importante disminución HITC ya si ésta es grave y prolongada puede llegar a provocar atrofia óptica y ceguera.
    Importante su seguimiento en niños, sobretodo durante el primer año. Es razonable hacer lo mismo en adultos con quejas visuales, cefalea crónica o papiledema (recomendación de agudeza visual y campimetría). 


    Complicaciones cognitivas y psiquiátricas
    50% depresión o ansiedad. (de Bruijn SF et al; 2000)


    Embarazo subsecuente
    El embarazo y el puerperio son factores de riesgo en TVC. Sin embargo el riesgo de complicaciones durante embarazos posteriores en mujeres con historia de TVC parece ser bajo en ausencia de una condición protrombótica. En un estudio llevado a cabo en embarazadas que sufrieron TVC se vio que en siguientes embarazados el 88% presentaron partos normales, no se evidenció TVC y sólo 2 casos TVP. Lo que se vio fue un aumento del número de abortos voluntarios o espontáneos. (Ferro JM et al; 2004)
    No hay consenso en la anticoagulación:
    - No es necesario salvo que exista una condición protrombótica o previo tromboembolismo (ej TVP o TCV)
    - Heparina en tercer trimestre hasta 8 semanas postparto.
    - Se debe avisar a la paciente que debe usar medidas contraceptivas mientras se esté con warfarina por efectos teratogénicos.


    Anticonceptivos
    Debería ser suspendida su toma en pacientes con TVC (Roach ES et al; 2008)

     

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