• Tumores del Parénquima Pineal

     RESUMEN

    Los tumores cerebrales primarios de la región pineal son poco frecuentes, representando menos del 1% de los tumores intracraneales, aunque en niños su incidencia es mayor que en adultos. El diagnóstico diferencial de lesiones ocupantes de espacio en esta localización debe incluir también metástasis y procesos no tumorales. Dentro de los tumores primarios, los germinomas son el grupo más frecuente, representando del 33-50%. Los gliomas son el segundo grupo por frecuencia de tumores de la pineal (aproximadamente 25%). El tercer grupo son los tumores derivados del parénquima de la glándula pineal. Dentro de ellos hay que distinguir los pineocitomas o pinealomas (grado II de la OMS), los pineoblastomas (grado IV de la OMS), y dos entidades de más reciente descripción con un comportamiento biológico de agresividad variable que son el tumor de la glándula pineal con diferenciación intermedia y el tumor papilar de la glándula pineal.

    Las lesiones tumorales de la parte posterior del III ventrículo y región pineal se acompañan generalmente de hipertensión intracraneal debida a hidrocefalia obstructiva, lo que provoca cefalea, náuseas y vómitos, letargia, diplopía. Es típica también la limitación de la mirada vertical superior (signo de Parinaud) y respuesta pupilar disociada a la luz y nistagmus a la convergencia (pseudo Argyll-Robertson). Puede producirse tambien dismetría y ataxia por compresión de los pedúnculos cerebelosos superiores. En ocasiones, un sangrado tumoral repentino puede causar pérdida aguda de la visión, diplopía o disminución del nivel de conciencia. EL diagnóstico se confirma mediante la realización de RM craneal, determinación de marcadores tumorales en sangre y/o LCR (para su diferenciación con tumores germinales) y estudio histológico.

    El tratamiento de los tumores del parénquima pineal suele requerir cirugía como primer paso. La cirugía tiene tres objetivos principales: tratar la hidrocefalia, obtener diagnóstico histológico y realizar resección quirúrgica en los casos en los que sea posible. En general, tras la cirugía se aconseja radioterapia (RT) focal para los pineocitomas y tumores de diferenciación intermedia, y cirugía más RT del neuroeje (24-36 Gy a 1,8 Gy/sesión) con sobreimpresión en el lecho tumoral (45-50 Gy) y quimioterapia para los pineoblastomas y tumores papilares de la región pineal.

     

    INTRODUCCIÓN

    La glándula pineal está localizada en el centro de la cavidad craneal, en la parte posterior del tercer ventrículo. Los tumores de esta región son poco frecuentes, representando menos del 1% de los tumores intracraneales, aunque en niños la incidencia puede alcanzar el 3-8%. En la región de la glándula pineal pueden asentar tumores de diferente naturaleza (Tabla: Diagnóstico diferencial de masa de la región pineal.jpg).

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    Tabla Dco Dif masa region pineal.jpg.jpg

     Por este motivo, conviene señalar que debe utilizarse el concepto de “tumores de la región pineal” en vez del concepto de “tumores pineales” o “pinealomas", el cual debe ser usado exclusivamente para referirse a los tumores derivados del parénquima pineal, y diferenciarlos de otros tumores como los de estirpe germinal e incluso de un grupo misceláneo de tumores que pueden surgir en la región pineal derivados de astrocitos o de tejidos en íntima relación de vecindad, normalmente presentes en la glándula. De esta forma, astrocitomas, glioblastomas, oligodendrogliomas, ependimomas, astroblastomas, papilomas de los plexos y angiomas cavernosos han sido descritos en esta localización, pero no serán desarrollados en este capítulo.

    En todas las series de tumores de la región pineal los germinomas son el grupo histológico más frecuente, representando del 33-50%. El pico de incidencia de los tumores germinales se da en la segunda década. Los gliomas son el segundo grupo por frecuencia de tumores de la pineal (aproximadamente 25%). El tercer grupo son los tumores derivados del parénquima de la glándula pineal. Dentro de ellos hay que distinguir los pineocitomas o pinealomas (grado II de la OMS) de los pineoblastomas (grado IV de la OMS) que, en realidad se comportan y se tratan como PNET.


    PINEOCITOMA

    El pineocitoma está constituido por células en torno a una zona fibrosa (rosetas pineocitomatosas de Borit). Presenta calcificaciones con cierta frecuencia, es de lento crecimiento y aparece principalmente en adultos jóvenes (Kleihues et al.; 2007). Representa < 1% de los tumores cerebrales y comprende aproximadamente el 45% de los tumores del parénquima pineal. Los adultos de 25 a 35 años son los afectados con mayor frecuencia. La tasa de supervivencia a los cinco años en los pacientes jóvenes (entre 25-30 años) alcanza el 86%; en contraste, estas tasas son solo del 35-40% en pacientes más mayores. Es posible que este hecho pueda reflejar la mayor incidencia de germinomas no bien diagnosticados entre los primeros.


     PINEOBLASTOMA

    Los pineoblastomas (grado IV de la OMS) son tumores embrionarios primitivos de la glándula pineal que muestran un elevado pleomorfismo, elevada densidad celular y frecuentes mitosis. Presentan un comportamiento agresivo y metastatizan a través del LCR. Se manifiesta principalmente en los niños. Son poco frecuentes, aunque comprenden alrededor del 55% de los tumores del parénquima pineal. Se han observado tumores de apariencia similar en pacientes con retinoblastoma familiar bilateral. El pronóstico es similar al de los PNET supratentoriales y debe tratarse de la misma forma, observándose unas tasas estimadas de supervivencia a uno, tres y cinco años tras tratamiento del 88, el 78 y el 58%, respectivamente.
     
    OTROS TUMORES DEL PARENQUIMA PINEAL

    La literatura también refleja con cierta frecuencia tumores con diferenciación intermedia entre pineocitoma y pineoblastoma (grado III de la OMS), de mayor riesgo y peor pronóstico que el pineocitoma.

    Recientemente ha sido descrito un nuevo subgrupo tumoral de la región pineal, el tumor papilar de la región pineal, el cual se originaría en la región subcomisural o en el epéndimo y que, en cualquier caso presenta un curso clínico agresivo con tendencia a la recidiva (Biegel et al.; 2002).


    GENÉTICA MOLECULAR

    La genética molecular de los tumores de la pineal muestra una serie de hechos diferenciales con otros tumores del SNC. Por ejemplo, la pérdida total o parcial de cromosomas 22, 11 y 1 en pineocitomas recurrentes sugiere la existencia de genes supresores tumorales en esas regiones. Monosomías en el cromosoma 20 y 22, trisomías en el cromosoma 14, translocaciones entre el cromosoma 1-16, sobreexpresión de oncogenes de la familia myc y mutaciones de la Rb predisponen al pinealoblastoma. Estas alteraciones son más similares a las que presentan los PNET supratentoriales y diferentes al meduloblastomas. Estas diferencias moleculares pueden ser el motivo de por qué el pronóstico de este último es mejor. El hallazgo citogenético más relevante en los tumores de células germinales es el isocromosoma 12p. En germinomas, la alteración cromosómica más frecuente es la pérdida de 13q y 18q.

     

    MANIFESTACIONES CLÍNICAS

    Desde el punto de vista clínico, las lesiones tumorales de la parte posterior del III ventrículo y región pineal se acompañan generalmente de hipertensión intracraneal debida a hidrocefalia por obstrucción del acueducto de Silvio (Figura: Tumor de la glándula pineal.jpg), lo que provoca cefalea, náuseas y vómitos, letargia, diplopía, así como de limitación de la mirada vertical superior (signo de Parinaud) y respuesta pupilar disociada a la luz y nistagmus a la convergencia (pseudo Argyll-Robertson).

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    Figura Tumor de la glandula pineal.jpg.jpg

     Pueden producirse también dismetría y ataxia por compresión de los pedúnculos cerebelosos superiores. En ocasiones, un sangrado tumoral repentino puede ocasionar una pérdida aguda de la visión, diplopía o pérdida de conciencia.


    DIAGNÓSTICO

    El diagnóstico radiológico se efectúa mediante RM craneal (sin y con gadolinio), que permite determinado grado de aproximación al diagnóstico histológico. La visualización simultánea de lesiones en la región pineal, región supraselar y/o epéndimo ventricular orienta hacia la naturaleza germinal de la lesión. 
    Es preceptiva la determinación de los marcadores tumorales alfa-fetoproteína (AFP), gonadotrofina coriónica (HCG) y antígeno carcino-embrionario (CEA) en sangre y/o LCR. Si existe elevación de la HCG, el tumor es un coriocarcinoma o un tumor germinal mixto con elementos sincitiotrofoblásticos. Si la AFP es positiva, se trata de un tumor del seno endodérmico o de un tumor germinal mixto con células de seno endodérmico. Si la AFP y HCG son negativas, puede tratarse de un germinoma, carcinoma embrionario, teratoma maduro, teratoma inmaduro o un tumor germinal mixto con alguno de las series celulares anteriormente mencionadas, o bien de un verdadero tumor pineal (tumor de la glándula pineal: pineocitoma o pineoblastoma). 
    Aunque algunos autores opinan que ante un paciente con un tumor pineal y marcadores elevados en el LCR debe sospecharse un tumor de estirpe germinal, debido al abanico de posibilidades, la confirmación histológica es obligatoria.
     
    TRATAMIENTO
    El tratamiento de las lesiones tumorales de la región pineal casi invariablemente tiene su inicio en la cirugía, la cual persigue tres objetivos fundamentales:
    1.- Tratamiento de la hidrocefalia: Suele ser el primer paso, ya que la hidrocefalia produce hipertensión intracraneal que debe ser tratada de forma prioritaria. El procedimiento más comúnmente utilizado ha venido siendo la derivación de LCR mediante sistema valvular desde ventrículo lateral a peritoneo o aurícula derecha, aunque paulatinamente, se ha incorporado la técnica conocida como ventriculostomía endoscópica, la cual permite efectuar una fenestración en el tercer ventrículo (área premamilar), que soluciona la hidrocefalia sin necesidad de derivación permanente de LCR. En lesiones que afloran a la parte anterior del tercer ventrículo, la técnica neuroendoscópica permite realizar en el mismo acto quirúrgico biopsia de la misma. El tratamiento de la hidrocefalia debe incluir la obtención de muestras de LCR para su análisis.
    2.- Obtención del diagnóstico histológico: Se puede llevar a cabo mediante biopsia estereotáxica o mediante abordaje directo de la lesión, con fines citorreductivos. La biopsia estereotáxica conlleva riesgo de hemorragia, ya que la región pineal está rodeada por venas tributarias del sistema venoso profundo (vena cerebral magna o vena de galeno). Junto a este inconveniente figura la posibilidad de que la muestra –milimétrica- no sea representativa, posibilidad nada desdeñable si tenemos en cuenta la alta incidencia de tumores germinales mixtos con áreas de diferente naturaleza. 
    3.- Resección quirúrgica: Requiere abordaje quirúrgico a cielo abierto (vía supracerebelosa-infratentorial o bien suboccipital-transtentorial) con objeto de llevar a cabo la extirpación de la lesión. Este planteamiento terapéutico alcanza su mayor sentido en las lesiones histológicamente benignas, ya que supone la curación sin necesidad de otros tratamientos complementarios.

    En general, tras la cirugía se aconseja radioterapia (RT) focal (50-54 Gy a 2 Gy/sesión) para los pineocitomas y tumores de diferenciación intermedia, y cirugía más RT del neuroeje (24-36 Gy a 1,8 Gy/sesión) con sobreimpresión en el lecho tumoral (45-50Gy) y quimioterapia (con combinaciones que casi invariablemente incluyen sales de platino como en los meduloblastomas) para los pineoblastomas y tumores papilares de la región pineal.

    Para el resto de lesiones tumorales misceláneas que asientan en la región pineal, el tratamiento complementario radio ó quimioterápico debe plantearse en función de la histología y lesión residual tras la intervención [Link a 3.2.4.7. Tumores de Células Germinales].

     

    BIBLIOGRAFÍA
    Biegel JA, Kalpana G, Knudsen ES, et al (2002). The role of INI1 and the SWI/SNF complex in the developement of rhabdoide tumors: meeting summary from the workshop on childhood atypical teratoid/rhabdoid tumors. Cancer Res. 62: 323-8.
    Kleihues P, et al. The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol. 1993; 3(3):255-68. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, editores. WHO Classification of tumours of the central nervous system. Lyon: IARC; 2007. 
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