• Deterioro Cognitivo en el contexto de Parkinsonismo e Hidrocefalia

    Publicado: Sábado, 18 de Enero de 2014.

    Autor: Mª Ascensión Zea Sevilla

    Caso Clínico:

    INTRODUCCIÓN
    Mujer con antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Fumadora. Estreñimiento crónico. Anemia ferropénica. Fractura de cadera previa con varias intervenciones quirúrgicas.

    No antecedentes familiares de enfermedades neurológicas.

    Motivo de consulta en Neurología: Síndrome parkinsoniano

    Historia Clínica:
    Síndrome parkinsoniano desde los 53 años, se inició con  movimientos involuntarios de las manos (simétricos) y dificultad para la marcha (sobre todo bradi-hipocinesia) con progresión a pesar del tratamiento (levodopa y agonistas dopaminergicos).

    A los 58 años, se realiza estudio de ventriculomegalia: Monitorización contínua de la PIC durante varios días, demostrando una PIC media dentro de límites normales. Tanto el registro de PIC como las pruebas hemodinámicas eran compatibles con el diagnóstico de Hidrocefalia Detenida, no beneficiándose en ese momento de la implantación de una derivación de LCR.

    Se realiza también en ese momento exploración neuropsicológica, no objetivándose alteraciones cognitivas valorables, únicamente discreto enlentecimiento y perseveración.

    Seis años después y ante la mala evolución clínica, se realiza nuevo estudio de neuroimagen (TC cerebral): Marcada dilatación del III ventrículo y los ventrículos laterales, sin signos de reabsorción transependimaria que sugieren hidrocefalia crónica.  (No fotos)

    Ante el hallazgo, se realiza punción lumbar con extracción de LCR y ante la mejoría con esta maniobra se realiza derivación lumbo-peritoneal (Noviembre 2006).
    Tras ello, clara mejoría clínica en cuanto al trastorno motor: marcha menos apráxica, mejor capacidad funcional, menos temblor y desaparición del trastorno esfinteriano.

    A los 65 años, comienza con ilusiones visuales, motivo por el que se decide reducir la dosis de levodopa y a añadir quetiapina al tratamiento con mejoría parcial de las mismas.
    Tratamiento en esas fechas (Agosto 2007): Rasagilina (1-0-0). S Levodopa-Carbidopa 1+¼ (4 veces al día), Quetiapina 0-0-12,5mg, Ibuprofeno y Paracetamol (de forma puntual).

    A los 66 años comienza con deterioro cognitivo progresivo.

    A los 67 años, se realiza nuevo control radiológico: Dilatación del sistema ventricular supratentorial, marcada, con adelgazamiento del cuerpo calloso, morfológicamente compatible con hidrocefalia comunicante.  El análisis de flujo a nivel del acueducto es concordante con hidrocefalia comunicante. A tenor del hallazgo se realiza derivación ventrículo peritoneal.

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    A los 69 años, la paciente fallece. En ese momento presentaba importante trastorno de la marcha,  incontinencia de esfínteres, alteración del ritmo vigilia-sueño, marcada disminución de la fluencia verbal, y era dependiente para todas las actividades de la vida diaria desde hacía meses.

    Tratamiento: Levodopa-Carbidopa  (5 cp/24h), Quetiapina 25mg 0-0-¼, Ibuprofeno 600mg 1-1-1, Paracetamol 1gr /6 horas. Lactitol monohidrato  (1-3 sobres/24h).

     

    JUICIOS CLÍNICOS AL FALLECIMIENTO:
    - Síndrome Parkinsoniano.
    - Hidrocefalia normotensiva----portadora de catéter de derivación ventrículo-peritoneal
    - Ilusiones visuales en el contexto de síndrome parkinsoniano
    - Demencia en el contexto de lo anterior.
    - Posible demencia secundaria a E. de Parkinson vs Demencia con cuerpos de Lewy vs  Demencia en el contexto de Atrofia Multisistémica.

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    Diagnóstico final neuropatológico

     

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    Discusión del caso

    La patología neurodegenerativa principal observada es de tipo Lewy, con una distribución de las lesiones correspondiente a un estadio 6 de Braak (para alfa-sinucleína). Este estadio, el de máxima extensión de la patología, implica la presencia de alta densidad de cuerpos y neuritas de Lewy (Fig. 1) en áreas isocorticales asociativas no límbicas.

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    Figura 1. Imagen de gran aumento de la amígdala. Inmunotinción para alfa-sinucleina, que muestra abundantes cuerpos y neuritas de Lewy. 400x.

    El sistema de estadiaje de Braak para alfa-sinucleína representa la extensión progresiva de la patología sinucleína (+) desde el bulbo raquídeo hasta áreas isocorticales asociativas incluyendo áreas frontales y parietales.  La distribución típica de la patología implica, de acuerdo con los estadios de Braak, intensa afectación de las áreas afectadas en estadios de Braak previos (córtex asociativo límbico, hipocampo, amígdala, n. basalis de Meynert, hipotálamo y tronco cerebral). Esta distribución de la patología es compatible tanto con enfermedad de Parkinson con demencia (EPD) como con Demencia con cuerpos de Lewy (DCL), y no es posible distinguir entre ambas entidades sobre una base histológica. Se ha sugerido que en EPD la pérdida neuronal en la s. nigra compacta suele ser más intensa, mientras que en la DCL la patología amiloide tiende a ser más abundante (revisado en Ref. [1]) . El presente caso reúne ambas características. No obstante, puesto que la clínica parkinsoniana se inicia varios años antes de la aparición del trastorno cognitivo, el caso debe clasificarse como enfermedad de Parkinson con demencia. La patología de tipo Alzheimer del caso se caracteriza por abundante depósito en forma de placas difusas (el patrón más frecuentemente asociado a patología de tipo Lewy) (Fig. 2), y por un estadio de Braak III (de patología neurofibrilar o tau [+]), que implica afectación limitada al lóbulo temporal medial. De acuerdo con los nuevos criterios neuropatológicos de E. de Alzheimer (NIA-AA), estos hallazgos indican probabilidad nula o baja de implicación de la patología de tipo Alzheimer en la clínica de la paciente (2).

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    Figura 2. Imagen de bajo aumento del córtex frontal lateral. Inmunotinción para beta-amiloide, que muestra frecuentes placas difusas. 200x.

    En el examen macroscópico, el cerebro pesó 1125 g, y se observó un patrón de atrofia cortical leve de distribución fronto-témporo-parietal. En cortes seriados coronales se observó dilatación ventricular moderada y reducción leve del volumen del lóbulo temporal medial (Fig. 3). En cortes seriados del tronco cerebral se apreció pérdida de pigmentación de la s. nigra (mesencéfalo) y del l. coeruleus (tegmento protuberancial). No se observó patología relevante en los vasos superficiales. Todos estos hallazgos se correlacionan con la patología de Lewy descrita, si bien la dilatación ventricular observada, especialmente en el asta temporal del ventrículo lateral, no se corresponde con el patrón de atrofia regional observado. Este hallazgo es compatible con el diagnóstico previo de hidrocefalia a presión normal (HPN).

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    Figura 3. Lonchas coronales del hemisferio cerebral izquierdo en los niveles de la comisura anterior (derecha) y del c. geniculado lateral (izquierda). Obsérvese la dilatación ventricular y la discreta atrofia del lóbulo temporal medial.

    En general, el diagnóstico de HPN no se basa en hallazgos histológicos, salvo por la ausencia de otros datos que puedan explicar la clínica (3). Sin embargo, en series de casos de HPN en los que se tomó biopsia cerebral se observó una alta prevalencia de depósitos de beta-amiloide, y puede estimarse que no es infrecuente la coexistencia de un cuadro típico de HPN con presencia de patología neurodegenerativa o vascular (4).

     

    Los diagnósticos neuropatológicos definitivos del caso son:

    - Patología de tipo Lewy en estadio de Braak 6, compatible con demencia con cuerpos de lewy de tipo neocortical vs. Enfermedad de parkinson con demencia.

    - Patología de tipo Alzheimer con presencia de placas difusas, sin placas neuríticas, en estadio de braak iii. No se observa angiopatía amiloide. Clasificación NIA-AA: b2 c0.

    - Hidrocefalia moderada.

    - Patología de pequeño vaso leve, con predominio en sustancia blanca subcortical.

    - Status postimplantación de catéter de derivación ventrículo-peritoneal.

     

    BIBLIOGRAFIA:

    1. Goedert M, Spillantini MG, Del tredici K, Braak H. 100 years of Lewy pathology. Nat Rev Neurol. 2013; 9: 13-24.
    2. Montine TJ, Phelps CH, Beach TG, Bigio EH, Cairns NJ, Dickson DW, Duyckaerts C, Frosch MP, Masliah E, Mirra SS, Nelson PT,  Schneider JA, Thal DR, Trojanowski JQ, Vinters HV, Hyman BT. National Institute on Aging–Alzheimer’s Association guidelines for the neuropathologic assessment of Alzheimer’s disease: a practical approach. Acta Neuropathol. 2012; 123: 1–11.
    3. Olazarán J, Martínez MD, Rábano A. Normal pressure hydrocephalus mimicking Alzheimer’s disease: such an infrequent case? Clin Neuropathol. 2013; 32(6): 502-7.
    4. Leinonen V, Koivisto AM, Savolainen S, Rummukainen. J, Tamminen JN, Tillgren T, Vainikka S, Pyykkö OT, Mölsä J, Fraunberg M, Pirttilä T, Jääskeläinen JE, Soininen H, Rinne J, Alafuzoff I. Amyloid and tau proteins in cortical brain biopsy and Alzheimer’s disease. Ann Neurol. 2010; 68: 446-453.

     

    Dr. Alberto Rábano. Responsable de Neuropatología y Banco de Tejidos.
    Fundación Centro de Investigaciones de Enfermedades Neurológicas – Centro Alzheimer de la Fundación Reina Sofía

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    ¿Cual cree que podría ser la patología responsable fundamental de la clínica del paciente?
    Enfermedad de Parkinson Idiopática
    6% (3 votos)
    Demencia por Cuerpos de Lewy
    32% (16 votos)
    Hidrocefalia a presión normal
    52% (26 votos)
    Enfermedad de Alzheimer con síntomas extrapiramidales
    6% (3 votos)
    Degeneración fronto-temporal inclusiones proteína tau
    4% (2 votos)
    Degeneración fronto-temporal inclusiones TDP-43
    0% (0 votos)
    Total de votos: 50

    Con la colaboración de


    Comentarios

    Un dato más: La Exploración Neuropsicológica

    En la evalución cognitiva inicial no se objetivo la existencia de alteraciones cognitivas valorables, a excepción de discreto enlentecimiento y perseveración. Con el paso de los años, la paciente presenta un deterioro cognitivo progresivo de curso fluctuante, destacando la presencia de déficit de atención, síndrome disejecutivo, alteración visuocontructiva muy marcada (Figura compleja de Rey, Figuras en perspectiva) y alteración de la fluidez fonológica (no así en la semántica) como características más reseñables del cuadro que padece la paciente. ¿Cuál crees que podría ser la patología responsable fundamental de la clínica de la paciente tras los datos neuropsicológicos?

    El discutido cuadro de la Hidrocefalia Normotensiva

    El caso presentado toca de lleno el interesante (y discutido) tema de la hidrocefalia a presión normal (HPN) y su tratamiento. Si entramos en el curso natural de la enfermedad, parece que sin tratamiento casi todos los pacientes empeoran de su trastorno de la marcha y también cognitivamente, tal como refieren Toma y cols en una revisión reciente (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21594683). Sin embargo, también ellos mismo advierten que algunos pacientes pueden mejorar espontáneamente sin tratamiento (más misterio...).
    Por otro lado, aunque los ensayos clínicos para evaluar la eficacia de los procedimientos de derivación suelen demostrar una mejoría en hasta el 80% de los sujetos (sobre todo motora), es importante subrayar que la dicha mejora suele ser transitoria y declina con el tiempo. Además los ensayos suelen presentar una metodología de pobre calidad debido a la dificultad de realizar ensayos aleatoriazados doble ciego en este campo.
    (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20023540)

    Por último (y no menos importante) cuando se compara con el "gold standar" neuropatológico, los hallazgos en los pocos estudios que hay como el de Leiononen y cols (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21696417) demostraron que en 3/10 pacientes existían agregados de beta-amiloide y en 6/10 lesiones vasculares relevantes...
    En definitiva, que los datos histológicos finales pueden demostrar desde una enfermedad neurodegenerativa, hasta una demencia vascular...sin descartar que el paciente desarrolle inicialmente una HPN y posteriormente (sin relación con ello o quizás sí...) desarrolle una enfermedad neurodegenerativa.
    Esperaremos con impaciencia los resultados de la histología comentados por el Dr. Rábano!