Tratamiento farmacológico de los síntomas cognitivos

  TRASTORNO DE MEMORIA

  La pérdida de memoria o amnesia puede responder a diversos mecanismos fisiopatológicos. La amnesia episódica de fijación puede deberse a un trastorno de atención, falta de interés o motivación, un trastorno sensorial o una saturación de estímulos. La amnesia episódica reciente puede deberse a trastornos de la codificación, consolidación o falsas atribuciones. La alteración en la memoria de trabajo puede ser debida a un déficit disejecutivo. Es muy importante evaluar el tipo de amnesia y qué mecanismos (áreas cerebrales y neurotrasmisores) están alterados para poder orientar un tratamiento.

  La amnesia episódica anterógrada o de consolidación suele estar provocada por un daño en estructuras hipocámpicas y límbicas y los fármacos que pueden ayudar a su mejoría serían los mismos que los utilizados en la enfermedad de Alzheimer, al aumentar los niveles de acetilcolina a nivel cerebral.

  El tratamiento farmacológico de esta alteración de memoria se ha evaluado sobretodo en las demencias (principalmente en Enfermedad de Alzheimer). La hipótesis dominante es la colinérgica, apoyada además por el resultado positivo de los estudios realizados con inhibidores de la colinesterasa (también conocidos como fármacos anticolinesterásicos). Los pacientes con enfermedad de Alzheimer muestran unos síntomas que se encuentran parcialmente relacionados con déficit colinérgico (por ejemplo, disminución de la memoria y de la capacidad de aprendizaje). Se sabe que el sistema colinérgico es importante en la neurotransmisión de aminoácidos excitatorios, actuando como modulador. Los inhibidores de la colinesterasa han mostrado retardar el declive de la memoria y de la capacidad para realizar los actos de la vida cotidiana. Este mecanismo requiere de la presencia de neuronas colinérgicas intactas a nivel cortical. A medida que progresa la enfermedad de Alzheimer, van desapareciendo estas neuronas y la eficacia de los fármacos inhibidores de la colinesterasa es cada vez menor.
  

  En la actualidad son tres los fármacos de este grupo aprobados para el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer: donepezilo, rivastigmina y galantamina.

 En el caso de la memantina, fármaco aprobado también en la Enfermedad de Alzheimer, se ha observado en diversos estudios, una mejoría significativa en el área de la cognición en relación con placebo, sobretodo en pacientes con enfermedad en fase moderada a grave. Se registró además una mejoría significativa de la memoria y la capacidad visuoespacial con fuerte incidencia en el área del lenguaje y de la praxias. El mecanismo de la acción de la memantina es el bloqueo de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), regulando así la entrada de calcio en las células cerebrales (neuronas), protegiéndolas de la degeneración. Además, disminuye los niveles elevados de glutamato que pueden ocasionar disfunción neuronal.

AFASIA

  Klein y Albert fueron dos autores que publicaron una amplia revisión sobre la neurobiología del lenguaje y los resultados obtenidos en diferentes fármacos ensayados en afasia. Llegaron a la conclusión de que los mejores resultados se obtuvieron con fármacos que actúan sobre los sistemas catecolaminérgicos. Critchley, hace 25 años, realizó una revisión sobre los trastornos del habla en Enfermedad de Parkinson, y llamaba la atención sobre la mejoría que experimentaban los enfermos en la expresión verbal cuando se les suministraba L-dopa. A partir de esta observación se empezó a considerar el papel de los neurotransmisores en la formulación y producción del lenguaje, mencionándose la relevancia de la dopamina en la prosodia y la articulación del habla, así como en la nominación, e incluso en la relación entre la memoria a largo plazo y el lenguaje.

  Estudios más recientes han obtenido resultados positivos en cuanto a la participación de la neurotransmisión dopaminérgica, no sólo en los aspectos motores del habla, sino también en el aprendizaje de nuevas palabras. Existen varios trabajos que utilizan la bromocriptina (agonista dopaminérgico) con efectos beneficiosos en pacientes con afasia, pero los resultados no han sido reproducibles cuando se han realizado estudios doble-ciego controlados frente a placebo, probablemente porque existe una gran variabilidad entre pacientes, diferentes pautas terapéuticas empleadas, y diferentes métodos de evaluación de la afasia.

  Otra estrategia farmacológica en las afasias sería la potenciación de la transmisión colinérgica, siendo de gran interés el trabajo realizado por Berthier et al. en un estudio doble ciego, controlado con placebo en el que evalúa la respuesta al tratamiento con donepezilo a dosis de 10 mg en 26 pacientes con afasia tras un ictus isquémico. Los pacientes tratados mejoraron la severidad de la afasia tras 16 semanas de tratamiento.
La memantina fue estudiada en un análisis para valorar su eficacia en los síntomas cognitivos de la enfermedad. Se observó cómo este fármaco mejoraba de manera significativa los ítems correspondientes a la subescala del lenguaje correspondiente a la escala ADAS-cog (lenguaje hablado, comprensión y búsqueda de palabras). 
Existen trabajos que han mostrado beneficio con fármacos como zolpidem, piracetam o agonistas de la vasopresina, pero se trata de  estudios con escaso número de pacientes, y de tipo observacional, lo cual disminuye su consistencia y por tanto deben considerarse como experimentales, no pudiendo ser recomendados en condiciones clínicas estándar.

TRASTORNOS PRÁXICOS

 Se dispone de escasa información en relación al tratamiento farmacológico de los trastornos práxicos, a excepción de los relacionados con la demencia en la Enfermedad de Alzheimer en la que juegan cierto papel los fármacos anticolinesterásicos ya comentados previamente.

ATENCIÓN  

 La atención es el proceso de selección que ocurre en respuesta a la capacidad limitada de procesamiento de la información (Banich, 1997). La atención es una cualidad de la percepción con la cual seleccionamos los estímulos más relevantes para percibirlos mejor.
El sustrato fisiopatológico del déficit de atención se basa en una amplia red neuronal entrelazada de estructuras corticales y subcorticales que se activan en función del tipo de estímulo. Estos circuitos implican principalmente al núcleo caudado, sustancia negra, y los lóbulos cerebrales.
Los psicoestimulantes son el tratamiento de elección en los déficits de atención. De ellos el metilfenidato ha demostrado resultados variables en diferentes estudios, pero, de forma global,  se ha objetivado aumento del nivel de vigilia y mejoría en el procesamiento de la información. Otro grupo de fármacos serían los agonistas dopaminérgicos, cuyo principal efecto es el aumento de los niveles de dopamina en el sistema nervioso central. Entre ellos, la bromocriptina ha mostrado efectos leves sobre atención, motivación, funciones ejecutivas y mutismos acinéticos. La amantadina, también de este grupo, mostró beneficios en cuanto a mejoría de la atención y funciones ejecutivas. Los fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa, utilizados en la enfermedad de Alzheimer mejoran el déficit de atención selectiva. De este grupo, la rivastigmina ha demostrado que mejora la atención sostenida en la demencia por cuerpos de Lewy y en la demencia asociada a la Enfermedad de Parkinson.

DÉFICIT EJECUTIVO 

 La mayoría de los sistemas de neurotransmisión (dopaminérgico, noradrenérgico, colinérgico y serotoninérgico) desempeñan un papel crucial en el correcto control de las funciones ejecutivas. La amantadina demostró,  en un estudio abierto no controlado en 22 pacientes con secuelas post – TCE, que mejoraba las funciones ejecutivas, objetivándose mediante PET (Tomografía por Emisión de Positrones) un aumento en la actividad en la corteza prefrontal izquierda. En otro estudio se observó que el tratamiento con amantadina mejoraba la sintomatología perseverativa.