• Neurología y Enfermedades renales

    INTRODUCCIÓN

    La insuficiencia renal aguda se puede clasificar en insuficiencia renal prerrenal, insuficiencia renal aguda intrínseca (necrosis tubular aguda) e insuficiencia póstrenal.

    A pesar de las múltiples mejorías en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal crónica, estos siguen presentando múltiples problemas derivados de la pérdida de la función renal.  

    Existen dos tipos de diálisis, hemodiálisis y diálisis peritoneal. Las complicaciones neurológicas debidas a la diálisis son variadas: el síndrome de desequilibrio de la diálisis que ocurre durante o después de la hemodiálisis o diálisis peritoneal, síntomas musculares, cefalea, deterioro cognitivo y demencia. También pueden presentar otros trastornos metabólicos como encefalopatía de Wernicke, síndrome de desmielinización osmótica por rápida corrección de la hiponatremia. Se pueden ver también otros procesos como hematomas subdurales, ictus, síndrome de piernas inquietas, neuropatía asociada a diálisis.

    Los trasplantados renales pueden presentar diferentes síntomas neurológicos tanto por afectación de sistema nerviosos central como periférico. Es esencial tener presente la posible etiología que pueden ser de causa infecciosa, debido a toxicidad de los fármacos que se utilizan, tumoral, metabólica o la patología cerebrovascular.

    El metabolismo de algunos fármacos que se emplean en patologías neurológicas se altera debido a la insuficiencia renal, como ocurre con algunos antiepilépticos, algunos analgésicos como fentanilo, tramadol, morfina otros medicamentos como el litio, diazepam, clordiazepoxido. Es importante conocer las modificaciones que se deben hacer para su correcta utilización en estos casos y evitar así su toxicidad.

     

    INSUFICIENCIA RENAL

    Los pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica pueden presentar trastornos neurológicos secundarios a la propia uremia (encefalopatía urémica).



         Encefalopatía urémica

    1. Fisiopatología



    La fisiopatología de la encefalopatía urémica es poco clara, ya que los síntomas no guardan una relación directa con el grado de uremia ni con el resto de alteraciones bioquímicas sanguíneas acompañantes. Se produce una alteración de la barrera hematoencefálica.

    2. Cuadro clínico

    Las manifestaciones clínicas de esta encefalopatía son más evidentes en los pacientes que presentan una insuficiencia renal de instauración rápida. Los síntomas iniciales incluyen apatía, fatiga, falta de atención e irritabilidad. Posteriormente se añaden confusión, alteraciones sensoriales, alucinaciones y estupor.

    Algunas veces esta encefalopatía adquiere la forma de una psicosis tóxica, con alucinaciones, ilusiones visuales y catatonia.

    Esta sintomatología varía típicamente de un día a otro, e incluso de hora en hora. En algunos casos, los síntomas pueden aparecer de forma más o menos brusca y progresar rápidamente al coma.

    Los pacientes con insuficiencia renal aguda de instauración rápida pueden presentar además alteraciones de la conciencia, trastornos motores como asterixis, mioclonias, temblores y, en ocasiones, crisis comiciales generalmente tónico – clónicas generalizadas.

    Estos pacientes pueden también presentar signos clínicos o electrofisiológicos de neuropatía periférica. Asimismo, se ha referido una mayor incidencia de hemorragias cerebrales secundarias a trastornos de coagulación por la uremia o como consecuencia de la hipertensión arterial que a menudo presentan (encefalopatía hipertensiva).



    3. Diagnóstico

     Se utilizan diversas pruebas:

    a) Tests neuropsicológicos, existiendo fallos fundamentalmente en las pruebas de funciones frontales.

    b) EEG: el grado de enlentecimiento de los ritmos de base, en las frecuencias theta o delta se relacionan con el grado de encefalopatía. La presencia de ondas trifásicas, predominantemente frontales, es otro patrón frecuente.

    c) TAC y RM Craneal. Sirven para descartar complicaciones. Lo más habitual es la atrofia cortical difusa, aunque en los casos más avanzados pueden observarse alteraciones de señal (hipointenso en T1 e hiperintenso en T2) en ganglios basales, sustancia blanca periventricular y cápsula interna pueden ser reversibles con tratamiento.



    4. Tratamiento

    El tratamiento de la encefalopatía urémica es el de la insuficiencia renal. Si es posible, debe corregirse su causa y, en caso contrario, se recurrirá a diálisis o a transplante renal. Las convulsiones responden a los tratamientos con anticonvulsionantes a dosis bajas, ya que estos pacientes presentan frecuentemente hipoalbuminemia, lo que aumenta la fracción libre de estos fármacos.

     

       Ictus



    Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen una incidencia aumentada de ictus isquémicos y hemorrágicos por la elevada frecuencia y el sinergismo de múltiples factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, diabetes, malnutrición, disfunción plaquetaria, tratamiento con eritropoyetina). La incidencia es máxima en las fases avanzadas en programa de hemodiálisis (hasta 13 ictus / 1.000 pacientes – año), con aumento relativo de la proporción de hemorragias cerebrales.

     

        Encefalopatía de Wernicke

    Esta entidad puede presentarse con insuficiencia renal que tiene uremia elevada y en hemodiálisis crónica. Es una forma infrecuente de encefalopatía con características similares a la clásica encefalopatía de Wernicke con alteración mental, oftalmoparesia y ataxia.

    Los estudios de necropsia han mostrado hemorragias petequiales en la sustancia gris periventricular y periacueductal, sobre todo en el bulbo raquídeo y en el hipotálamo y con menor frecuencia en el mesencéfalo, protuberancia, tálamo y cerebelo. Sorprendentemente, no se encontraron lesiones en los cuerpos mamilares, un dato clásico en la encefalopatía de Wernicke

     

    COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DEL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA RENAL



        Hemodiálisis.

    La hemodiálisis es un procedimiento terapéutico suficientemente contrastado y seguro, que se realiza como tratamiento sustitutorio de la función renal. No obstante, la realización de una hemodiálisis supone someter al paciente a una circulación extracorpórea durante la cual la sangre se pone en contacto con materiales sintéticos y soluciones de diversa composición que pueden afectar al equilibrio del paciente. Por todo ello, el tratamiento con diálisis crónica puede conllevar complicaciones.

    1. Complicaciones agudas en diálisis

    El paciente en diálisis crónica puede presentar complicaciones por su insuficiencia renal, su enfermedad de base, o bien secundarias a la técnica de depuración artificial empleada.

    1.1. Durante la diálisis



    - Embolia gaseosa: entrada de aire del circuito extracorpóreo en el sistema vascular. La clínica depende de la posición en ese momento (el aire se dirige a la parte más elevada). Sentado: el aire va al sistema nervioso central por vía venosa, produciendo un aumento de la presión intracraneal, convulsiones, coma.

    1.2. Postdiálisis

    - Hipertensión. La arterioesclerosis acelerada es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con insuficiencia renal crónica en un programa de diálisis periódica. La hipertensión arterial se considera una de las causas más importantes que contribuyen a su desarrollo y su gravedad y dificultad de control empeora al progresar la insuficiencia renal. La prevalencia de la hipertensión oscila en torno al 40% en pacientes con enfermedad renal y aumenta hasta el 85% en fases terminales.

    Está descrito que en la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal, la tensión arterial se normaliza tras instaurar tratamiento con hemodiálisis, con ultrafiltración adecuada. En una minoría no mejora, e incluso puede empeorar con la utrafiltración.

    - Hematoma subdural: la hemodiálisis comporta un mayor riesgo de fenómenos hemorrágicos, debido, sobre todo, a la anticoagulación que se realiza en el proceso de la hemodiálisis.

    La hemodiálisis aplicada a pacientes de edad cada vez más avanzada y con gran comorbilidad aumenta el riesgo ya de por sí elevado de hemorragias cerebrales en nefrópatas. Se atribuye al uso de anticoagulantes., Se trata de hematomas cerebrales con elevada probabilidad de resangrado (5 – 10 veces mayor) y mortalidad precoz.

    El bajo nivel de conciencia al ingreso, gran tamaño e irregularidad del hematoma, la hipertensión (sobre todo diastólica), la diabetes, se han considerado factores de mal pronóstico. No se recomienda el tratamiento quirúrgico por el elevado riesgo de resangrado.

    - Síndrome de desequilibrio por diálisis: ocurre entre el final de la diálisis hasta 48 horas después (más frecuente en las primeras 4 – 5 horas) por excesiva depuración de solutos con descenso brusco de la osmolaridad plasmática y aumento del agua intracraneal (edema cerebral difuso), ya que la osmolaridad cerebral disminuye más lentamente que la periférica. Suele aparecer durante las primeras sesiones de hemodiálisis en los pacientes crónicos o de hemodiálisis de alta eficacia en los pacientes agudos. Es decir, por una sesión de diálisis rápida o por una solución de diálisis hipoosmolar. Es muy frecuente en niños, ancianos, hipertensos o con lesiones previas del sistema nervioso central.

    Clínica Se manifiesta en grados moderados como cefalea holocraneal, vómitos, mareo, visión borrosa (datos de hipertensión intracraneal) y calambres musculares. En los casos más severos aparecen temblores, mioclonias, crisis y arritmias cardíacas, pudiendo llegar al estado final de coma por hipertensión intracraneal severa.

    El EEG muestra ritmos lentos de afectación difusa con ocasionales brotes de ondas más lentas y de gran voltaje.

    La RM – TAC descarta complicaciones y demuestra un edema cerebral difuso. Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras patologías neurológicas, como hematoma subdural, ictus, crisis hipertensiva, epilepsia.

    - Demencia dialítica. Es un cuadro progresivo que se ha relacionado con el depósito de aluminio contenido en la solución usada para la diálisis en el sistema nervioso central. Inicialmente suele afectar al habla y lenguaje, y posteriormente los síntomas se van haciendo crónicos y aparecen trastornos del movimiento, como asterixis y mioclonias, hasta llegar a fases finales con crisis epiléptica, con deterioro cognitivo progresivo y muerte.

    El EEG puede revelar un patrón característico con descargas multifocales de actividad delta de gran amplitud.

    El tratamiento recomendado es la infusión de deferroxamina, aunque puede tener lugar un empeoramiento inicial de los síntomas. Muy infrecuente en nuestros días.



    2. Deterioro cognitivo asociado a la insuficiencia renal y hemodiálisis.



    El deterioro cognitivo es una causa de alteración funcional frecuente en enfermos renales. Predomina el déficit ejecutivo, de la velocidad de procesamiento y de la memoria de recuperación. Puede estar relacionado con otras vasculopatías coexistentes o con la propia hemodiálisis.

    Además del control adecuado de los factores de riesgo vascular, puede ser útil el tratamiento de la anemia con eritropoyetina.

    3. Síndrome de las piernas inquietas

    Es un trastorno del movimiento caracterizado por la presencia de sensaciones incómodas, que el paciente define como pesadez, tensión, hormigueos, pinchazos, calor o frío, que se localizan en las pantorrillas, y aparecen principalmente por la tarde o noche.

    Característicamente, estas molestias aparecen durante el reposo, especialmente al acostarse por la noche, y desaparecen con el movimiento de las piernas, obligando en ocasiones al paciente a levantarse y caminar. En un 80% de las ocasiones, se asocia al trastorno caracterizado por movimientos periódicos de las piernas durante el sueño.

    El diagnóstico es clínico, asociándose la mayoría de casos a entidades como el embarazo, pacientes con insuficiencia renal, y en tratamiento sustitutivo con diálisis, pacientes con déficit ferropénico. Las polineuropatías pueden producir en ocasiones síntomas similares, presentando en la exploración neurológica déficits sensitivos y pérdida de reflejos y alteraciones en la exploración electromiográfica. Entre los tratamientos de elección destacan los fármacos dopaminérgicos, levodopa y agonistas, las benzodiacepinas, diazepam y clonacepam.



    4. Mielinolisis pontina central.

    Se produce un daño neurológico causado por la destrucción de las vainas de mielina en el centro de la protuberancia. Ocasionalmente se encuentran lesiones similares en otras regiones (desmielinización extrapontina).

    Suele aparecer en pacientes con enfermedades crónicas sometidos a variaciones bruscas en el metabolismo hidroelectrolítico. La causa más común es un cambio rápido de los niveles de sodio en el organismo. Con mucha frecuencia se presenta durante el tratamiento de una hiponatremia, cuando los niveles de sodio se elevan demasiado rápido; sin embargo, también puede ocurrir ocasionalmente con la corrección demasiado rápida de una hipernatremia.

    Los trastornos hidroelectrolíticos asociados a enfermedades crónicas como la nefropatía vascular, la diabetes, aumentan el riesgo de una mielinolisis central pontina.

    La lesión básica consiste en destrucción de las vainas de mielina, con cuerpos neuronales relativamente indemnes, excepto en el centro de la lesión, en la que puede existir necrosis celular.

    La lesión fundamental comienza en el rafe medial, y afecta a parte o toda la base de la protuberancia en forma simétrica.

    Alrededor del 10% de los casos presenta lesiones similares en otras regiones, como tálamo, núcleo subtalámico, cuerpo geniculado externo, putamen, globo pálido, cápsula interna, y sustancia blanca del cerebelo.

    Las manifestaciones clínicas pueden pasar inadvertidas por la enfermedad de base o el estado del paciente.

    Los pacientes suelen presentar una tetraparesia progresiva subaguda acompañada de parálisis pseudobulbar con disartria e imposibilidad de protruir la lengua, junto con parálisis parcial o completa de los movimientos oculares horizontales.

    La mielinolisis extrapontina puede causar ataxia y movimientos extrapiramidales, como el parkinsonismo y la distonía, por la lesión de los ganglios basales.

    En el diagnóstico suele ser necesaria una resonancia, demostrando los cambios desmielinizantes característico.

    En el tratamiento de los pacientes con manifestaciones extrapiramidales hay una excelente respuesta a la administración de agentes dopaminérgicos.

     

        Complicaciones neurológicas del transplante renal

    El gran avance del transplante renal ha sido posible gracias a los avances quirúrgicos, el descubrimiento de diferentes agentes inmunosupresores, la mejora de los cuidados postoperatorios y la vigilancia en el desarrollo de infecciones.

    Estos avances, sin embargo, no están exentos de complicaciones neurológicas. Las complicaciones son una causa importante de morbilidad y mortalidad. Por este motivo el neurólogo ha comenzado a ser una parte fundamental en el control y manejo del postoperatorio.

    1. Clasificación



    Las complicaciones neurológicas se producen por cuatro causas:

    1.1. Por la enfermedad subyacente:



    - Enfermedad cerebrovascular, ya sea isquémica o hemorrágica, debido a la hipertensión.

    - Aneurismas cerebrales asociados a riñón poliquístico

    1.2. Por el procedimiento de transplante

    Cabe destacar que, debido a su localización cerca del ligamento inguinal se incrementa el riesgo de lesión por retracción o hematoma de nervio femoral, que habitualmente se resuelve completamente. De la misma manera se puede ver lesionado el nervio femorocutáneo.

    1.3. Infecciones asociadas

    Las infecciones del Sistema nervioso central se clasifican en meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales.

    1.4. Tratamiento inmunosupresor

    El tratamiento tradicional incluye ciclosporina, tacrolimus, azatioprina y corticoesteroides. Los nuevos fármacos incluyen OKT3, sirolimus…

    En el caso del transplante renal las complicaciones suelen aparecer tiempo después, debidas en su mayor parte al fracaso renal y al uso de inmunosupresores.



    2. Complicaciones del sistema nervioso central.



    2.1. Leucoencefalopatía posterior reversible, asociada al uso de ciclosporina y tacrolimus.

    Comprende cefalea, alteraciones visuales y convulsiones. En TAC craneal se demuestran áreas de ausencia de realce en la sustancia blanca cerebral, mientras que en la RM craneal, la más sensible, dichas anomalías aparecen como áreas de aumento de señal en imágenes ponderadas en T2.

    Hay una predilección por la afectación de los lóbulos occipitales y parietales. El mecanismo de la lesión sigue siendo desconocido. Se ha sugerido tanto una lesión tóxica directa como un vasoespasmo inducido por fármacos. Los pacientes pueden desarrollar esta complicación a pesar de niveles terapéuticos de los fármacos.

    El tratamiento consiste en la disminución de la dosis o en la interrupción del agente responsable, después de lo cual las anomalías neurológicas y radiológicas mejoran. Cuando esta leucoencefalopatía se asocia al tacrolimus es rápidamente reversible tras la retirada del fármaco. El uso oral de ciclosporina puede reducir la severidad de la neurotoxicidad.

    2.2. Ictus, tanto isquémicos como hemorrágicos, cuya incidencia puede llegar a ser de un 8%. Las complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares son importantes causas de mortalidad. Hay descritas hemorragias intracraneales asociadas al mal control de la hipertensión. El riesgo de hemorragia cerebral es 10 veces más alto en los pacientes con riñón poliquístico, debido a la frecuente presencia de aneurismas sobre todo en la circulación anterior.

    Esta población presenta con frecuencia hipertensión, diabetes y arterioesclerosis, que se asocia con un mayor riesgo de presentar un ictus. Por ello es necesario un mayor control de estos factores de riesgo. Igualmente necesario realizar un estudio de carótidas.

    2.3. Desarrollo de tumores, como linfomas, casi siempre de células B, relacionadas con el virus de Epstein Barr por la inmunosupresión. Los linfomas suelen aparecer entre 5 – 6 meses después del transplante, provocando aumento de la presión intracraneal y clínica neurológica según su localización.

    La realización de una RM cráneo es indispensable para el diagnóstico. La imagen puede mostrar una masa única o una lesión multifocal. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con absceso cerebral, metástasis, tumores primarios. Los títulos elevados de anticuerpos ant. EBV puede ser de utilidad

    Las localizaciones más frecuentes son los núcleos de la base, cuerpo calloso y las regiones periventriculares especialmente en las regiones frontoparietales. Las localizaciones infratentoriales y los hemisferios cerebelosos son menos comunes. La biopsia se debe realizar para determinar las características histológicas del tumor y orientar el manejo de quimioterapia.



    El pronóstico del linfoma cerebral es pobre, con una supervivencia en torno a los 26 meses, y viene dado por la edad del paciente, su estado general y la patología de base. Existen algunos casos de glioblastomas cerebrales con pronóstico pobre.

    El linfoma es un tumor dependiente de estado inmunológico del paciente: a mayor inmunosupresión, mayor sintomatología y menor respuesta al tratamiento.

    2.4. Infecciones

    Se sabe que las enfermedades infecciosas son la mayor causa de morbilidad en los pacientes transplantados y que la inmunosupresión yatrógena es el principal factor de riesgo para su aparición.

    2.4.1. Meningitis aguda

    Generalmente causada por Listeria monocytogenes. Se caracteriza por fiebre, alteración del nivel de conciencia y cefalea. Hasta el 40% de los pacientes en el momento de su ingreso no suelen tener signos meníngeos.

    El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) demuestra un aumento de leucocitos y un aumento de proteínas. Una tercera parte de los pacientes tiene clínica focal neurológica y una cuarta parte de ellos desarrolla crisis epilépticas. Se debe tener un alto índice de sospecha por ello ante cualquier síntoma neurológico no explicado (cefalea persistente, disminución del nivel de conciencia, etc.). Se debe realizar punción lumbar.

    Debe realizarse diagnóstico diferencial con la meningitis aséptica que ocurre en los pacientes que reciben OKT3 y que suele ser autolimitada. Aparece en los primeros días del tratamiento y se debe a la liberación de citoquinas tras la administración de este anticuerpo monoclonal.

    H. influenzae, N. meningitides y S. pneumoniae y otras bacterias pueden causar también meningitis aguda en transplantados renales.

    En la valoración inicial se debe realizar una Resonancia cerebral para detectar lesión (absceso cerebral) o ausencia de lesión, como en el caso de la meningitis. El pronóstico de la meningitis por listeria sigue siendo grave. La ampicilina durante 14 – 21 días con un aminoglucósido durante 7 – 10 días sigue siendo el tratamiento de elección.

    2.4.2. Meningitis subagudas o crónicas

    Los hallazgos clásicos de la meningitis pueden ser escasos al principio. En algunos casos los pacientes presentan cefalea no explicada y disminución del nivel de conciencia. Otros casos presentan crisis epilépticas o se caracterizan por fiebre, náuseas, vómitos y cefalea, que duran varios días o semanas, y pueden estar asociados con alteración del nivel de conciencia.

    La meningitis subaguda está causada por criptococo neoformans. El diagnóstico no es sencillo, basado en la sospecha clínica y la neuroimagen. El aumento de presión intracraneal puede llevar a la ceguera o pérdida de audición, como complicaciones de la meningitis.

    El tratamiento de elección es anfotericina B. Se puede añadir 5-fluocitosina y/o fluoconazol. Otros microorganismos incluyen: Nocardia asteroides, Histoplasma capsulatum, Strongyloides stercoralis o Mycobacteria tuberculosis.

    2.4.3. Abscesos cerebrales

    2.4.3.1. Infecciones fúngicas

    Aspergillus fumigatus y Aspergillus flavum con los hongos que con mayor frecuencia producen infecciones del sistema nervioso central y aparecen en las fases tempranas del transplante. Generalmente, la diseminación hematógena hacia el cerebro se produce después de una infección pulmonar en un paciente en tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores.

    El absceso se forma como consecuencia de una vasculopatía infecciosa con predilección por los ganglios basales o el tálamo y la unión córtico – subcortical. Además, se han descrito lesiones múltiples con refuerzo en anillo y un patrón de refuerzo dural con lesiones adyacentes, que se refuerzan en los senos paranasales y en la bóveda craneal, o refuerzo dural de la vaina del nervio óptico. Las alteraciones del líquido cefalorraquídeo suelen ser mínimas y rara vez son positivos los cultivos.

    En el contexto de Aspergilosis pulmonar y una RM cerebral incluso remotamente sospechosa o, por el contrario, una RM cerebral claramente sospechosa aun sin el diagnóstico de Aspergilosis pulmonar debe comenzarse el tratamiento con Anfotericina B a dosis de 1 a 1,5 mg/kg/día o mejor un preparado de Anfotericina B asociada a lípidos que cada vez se usan más, debido a su mayor eficacia y menor nefrotoxicidad. Puede añadirse Rifampicina 600 – 900 mg/día.

    Se desconoce la duración óptima del tratamiento, pero generalmente se recomienda que continúe durante dos o tres meses después de que se haya normalizado la RM. El pronóstico es muy malo, con una mortalidad que se aproxima casi al 100%. Por ello, la prevención de Aspergilosis continúa siendo importante.

    2.4.3.2. El género Nocardia

    Principalmente Nocardia asteroides, cuya infección se desarrolla entre 1 – 6 meses tras el transplante. Una vez se establece la infección pulmonar puede producirse la diseminación hematógena a piel, huesos y sistema nervioso central.

    En la RM cerebral se pueden observar lesiones únicas o múltiples que se refuerzan en contraste, compatibles con abscesos y de localización periventricular.

    El tratamiento es con trimetoprima sulfametoxazol 6 – 12 meses.

    2.4.3.3. Infecciones parasitarias.

    La más frecuente, producida por Toxoplasma gondii, ocurre en los tres primeros meses del transplante. Esta infección es consecuencia de la reactivación durante la inmunosupresión de una infección latente.

    Las pruebas de neuroimagen suelen mostrar múltiples lesiones en los ganglios basales y en la unión cortico – subcortical de los hemisferios cerebrales y cerebelosos. El grado de refuerzo con contraste varía según la gravedad de la inmunosupresión del paciente. El refuerzo leptomeníngeo es infrecuente, como lo es también la presencia de hemorragia.

    El pronóstico de la encefalitis por toxoplasma continúa siendo sombrío, sobreviviendo sólo un 10% de los pacientes.

    2.4.3.4. Infecciones por virus

    Infecciones por el virus Varicela – zoster. Se suelen afectar los pares craneales o los nervios periféricos, dando lugar a menigorradiculitis. Recientemente se ha identificado un virus herpes que puede producir una infección grave del sistema nervioso central, el virus herpes humano – 6 (VHH – 6). En el líquido cefalorraquídeo no suele haber pleocitosis ni aumento de proteínas, pero la PCR resuelta diagnostica en muchas ocasiones.

    La profilaxis con Aciclovir es ineficaz y el tratamiento consiste en ganciclovir o foscarnet 7 días. El virus JC produce una leucoencefalopatía progresiva multifocal que puede ser difícil de diferenciar de la producida por los inmunosupresores.

    TABLA I. INFECCIONES NEUROLÓGICAS EN PACIENTES CON TRANSPLANTE RENAL. (ver “tabla 1 Apdo 14.6. “Infecciones neurológicas en pacientes con transplante rena.jpg”)

     

    3. Complicaciones del sistema nervioso periférico

    Síndrome de Guillain – Barré

    Se trata de una polirradiculoneuropatía aguda inflamatoria idiopática caracterizada clínicamente por debilidad con arreflexia simétrica. Suele ser poco frecuente en el transplante renal. Citomegalovirus y campilobacter yeyuni se han postulado asociados al síndrome, pero la etiología permanece desconocida.

    Existen otras formas atípicas de presentación. La afectación severa puede cursar con cuadriplejia y un fallo respiratorio agudo. Aunque la mayoría de los pacientes se recupera, el 5% puede fallecer y un tercio de los pacientes puede sufrir algún daño residual en el sistema nervioso periférico. En el transplantado renal el uso de plasmaféresis intensiva (diariamente durante 5 – 7 días) y/o el uso de altas dosis de inmunoglobulinas en las primeras dos semanas pueden mejorar la morbilidad del síndrome

     

         Utilización de fármacos y patología renal

    1. Introducción



    Es conocida la existencia de una incidencia superior de reacciones adversas en enfermos afectados por nefropatías, en los que hay una disminución de la capacidad de eliminación renal. Por ello, en todo enfermo renal sometido a fármacos lo primero que debe hacerse es valorar su función renal.

    a) Creatinina sérica.

    b) Aclaramiento de creatinina (normal entre 120 – 170 ml/ minuto). Por debajo de esa cifra nos encontraremos ante una insuficiencia renal:

    - Aclaramiento de creatinina ≤ 70: I.R. ligera

    - “ “ ≤ 30: I.R. moderada

    - “ “ ≤ 14: I.R. grave

    Farmacocinética de la Insuficiencia renal

    1. En la insuficiencia renal hay concentraciones plasmáticas muy elevada de fármacos a dosis similares a los sujetos normales, siendo particularmente importante en aquellas sustancias con una relación directa concentración – efectos adversos

    2. Se prolonga la vida media de muchos fármacos

    3. Ante la posibilidad de acumulación: ajustar niveles plasmáticos

    Características farmacodinámicas de la insuficiencia renal.

    Independientemente de los cambios farmacocinéticas, existe una mayor sensibilidad a algunos medicamentos:

    a) Aumento del riesgo de úlceras gástricas por medicamentos potencialmente gastroerosivos

    b) Los opiáceos y sedantes provocan un sueño profundo y prolongado

    c) Los antihipertensivos producen mayores efectos posturales, probablemente a consecuencia de los cambios en el balance de sodio o de una disfunción del sistema autónomo

    d) Los hipoglucemiantes orales pueden producir graves hipoglucemias

    e) Reducción de la eficacia de los diuréticos tiacídicos

    f) Aumento del riesgo de hiperpotasemia con los diuréticos ahorradores de potasio



    2. Epilepsia y enfermedad renal



    Los fármacos antiepilépticos metabolizados y excretados por los riñones tienen una tasa de eliminación más lenta y una vida media más larga. Por ello se deben elegir los de biotransformación hepática: valproato, lamotrigina, tiagabina y benzodiacepinas.

    Se utilizan con precaución fenobarbital, carbamazepina y oxcarbamazepina. La fenitoína tiene un margen terapéutico más estrecho, por lo que resulta siempre importante monitorizar los niveles del fármaco libre. La zonisamida, por su metabolismo tanto hepático como renal, requiere un ajuste de dosis en la insuficiencia renal moderada a severa.

    Los fármacos contraindicados o que requieren un importante ajuste de dosis son gabapentina, vigabatrina y pregabalina, levetiracetam.

    En el caso de la hemodiálisis se debe tener en cuenta que cuanto mayor es la unión a las proteínas, menos posibilidades hay de dializar un fármaco. Los fármacos que requieren administración suplementaria por su baja unión a proteínas son pregabalina, topiramato, levetiracetam, fenobarbital, primidona y gabapentina.

    3. Epilepsia y transplante renal



    Ocurre entre el 1,5 – 5%. Los inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus, OKT3) pueden ocasionar crisis incluso en niveles terapéuticos por inhibición del GABA. Los fármacos inductores, enzimáticos (fenobarbital, fenitoína, primidona y carbamazepina) disminuyen los niveles de estos inmunosupresores.



    BIBLIOGRAFIA

    - Nefrología clínica. 2ª Edición. L. Hernando Avendaño. P. Aljama. M. Arias. C. Caramelo. J. Egido. S. Lamas.

    - Insuficiencia Renal Crónica: Diálisis y transplante renal. 2ª Edición. Ediciones Norma. Llach, Valderrábano

    - Comprehensive clinical Nephrology. 3ª Edición. John Feehally, Jürgen Floege, Richard J. Johnson. Ed. Mosby

    - La farmacoterapia en la Insuficiencia Renal. R. Carlos García. Revista Medicine, nº 60. Dic 1980, págs 3751 – 3761.

    - Tratado de Nefrología. 2ª Edición. Ediciones Norba. M. Martínez Maldonado. J.L. Rodicio. J. Herrera Acosta

    - Neurological complications in kidney transplant recipients. Review. C. Ponticelli, Mª Rosaria Campise. J. Nephrol 2005; 18: 521 – 528.