• Sarcoidosis

    Introducción
    La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica, de etiología desconocida, caracterizada por la presencia de granulomas no caseificantes en uno o más órganos. Puede afectarse cualquier sistema aunque el órgano que con más frecuencia se ve implicado es el pulmón.
    Afecta tanto a niños como a adultos, aunque es más frecuente en la 4ª-5ª década, en mujeres y en raza negra (Baughman et al. 2003)


    La etiología es desconocida pero se sospecha una afectación inmunitaria sobre una base genética. Se presupone que existe una respuesta inmunitaria celular excesiva a un número limitado de antígenos que da lugar a la acumulación de células inflamatorias en los tejidos afectados formándose granulomas epiteloides no caseificantes, que son la lesión histológica característica
    La afectación neurológica en la sarcoidosis, la neurosarcoidosis, aparece 5-15% de los pacientes.
    En el SNC los granulomas sarcoideos frecuentemente envuelven las meninges, especialmente en la base del cerebro, con infiltración secundaria de los nervios del cráneo y obstrucción del flujo de LCR. Las lesiones pueden extenderse intraparenquimatosamente afectando el hipotálamo, glándula pituitaria, nervio óptico y con menos frecuencia otras estructuras


    Debemos sospechar una neurosarcoidosis cuando nos enfrentamos a las siguientes situaciones:
    1) Paciente con sarcoidosis conocida que desarrolla síntomas neurológicos
    2) Paciente con patología granulomatosa sin etiología definida que comienza con síntomas neurológicos nivel del sistema nervioso central
    3) Paciente con síntomas neurológicos y RMN con signos de desmielinización


    Clínica
    La presentación clínica de la neurosarcoidosis puede ser muy variada ya que los granulomas pueden aparecer en localizaciones muy diferentes
    Puede verse afectado tanto el SNC como el SNP; entre las manifestaciones clínicas vamos a tener algunas con una alta especificidad como puede ser la parálisis facial bilateral. Podemos encontrarnos clinicamente con (Nowak DA, 2001)
    a) Paresia del VII par craneal: simulando una parálisis de Bell (aunque también puede aparecer como parotiditis) que puede ser uni/bilateral, recurrente o no, secuencial o simultánea.
    b) Neuropatía óptica: papilitis, neuropatía retrobulbar etc…
    c) Neuropatía de otros pares craneales: como el V par cursando con alteración de la sensibilidad o con la clínica típica de neuralgia del trigémino. El VIII par craneal puede manifestarse con alteración de la estabilidad, vértigo y síntomas auditivos.
    d) Afectación del hipotálamo-hipófisis.: cursan con síntomas endocrinos como disminución de la líbido, galactorrea, amenorrea, alteraciones del apetito, diabetes insípida etc…Es la forma más frecuente de afectación intracraneal
    e) Síntomas parenquimatosos: simulando tumores y la aparición de un déficit focal
    progresivo
    f) Vasculitis sarcoidea: manifestación poco frecuente y muy parecida a la angeítis granulomatosa del SNC
    d) Afectación meníngea: meningitis aséptica, hidrocefalia (por alteración de la reabsorción del LCR), ependidimitis.
    e) Afectación medular: suele ser difícil de diagnosticar debido a que es una forma inusual de presentación. Suele cursar con parestesias, parálisis de predominio en MMII y alteración de esfínteres.
    f) Afectación del sistema nervioso periférico: como mononeuritis múltiple o
    mononeuropatía

     

    Diagnóstico
    1- El primer paso va a consistir en una anamnesis y una exploración neurológica detallada
    2- Bioquímica sanguínea: puede poner de manifiesto elevación del calcio y de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en sangre. La elevación de la misma ocurre en un 30-70% de las sarcoidosis aunque su normalidad no excluye la enfermedad (puede dar un falso negativo en aquellos que toman inhibidores de la ECA). Aunque no es un indicador de tratamiento, aumentos progresivos de ésta en pacientes sintomáticos parece indicar enfermedad activa y beneficio en el uso de corticoides
    3- RMN medular: suele manifestar un realce meníngeo y lesiones intramedulares que pueden sugerir un proceso tumoral. También puede haber un depósito en las raíces y a nivel de la cauda equina
    4- RMN craneal: podemos encontrarnos imágenes muy similares a las vistas en enfermedades desmielinizantes, con las que habrá que establecer un diagnóstico diferencial principalmente con la esclerosis múltiple. Se observa múltiples lesiones periventriculares, hiperintensas en T2 y FLAIR, que no suelen captar contraste.
    5- LCR: aumento de proteínas, linfocitos y en algunas ocasiones disminución de la glucosa. Puede objetivarse también un incremento de Ig G pero la observación de bandas oligoclonales es rara. Más especificidad dan las determinaciones del índice CD4/CD8 realizado por citometría de flujo, donde encontramos un incremento de dicho índice (Reske D, 2005)
    6- Radiografía de tórax: el 80% de los pacientes con sarcoidosis tienen afectación pulmonar que puede dividirse en cuatro estadios según su grado de afectación (desde la presencia de adenopatías bilaterales parahiliares hasta fibrosis intersticial)
    7- TC pulmonar: presenta una mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía de tórax.
    8- Lavado broncoalveolar: incremento de la proporción CD4/CD8.
    9- Gammagrafía con Galio 67: se observa un aumento de la captación difusa en órganos afectados
    10-Espirometría: lo más frecuente es ver un patrón restrictivo, con disminución de los volúmenes e índice VEF1/CVF normal o aumentado
    11-Biopsia de tejido afectado: la zona más accesible es la piel pero si no existen lesiones cutáneas, la elección sería la pulmonar

     

    Diagnóstico diferencial
    Debe realizarse principalmente con lesiones desmielinizantes sobre todo la esclerosis múltiple ya que ambas pueden cursar con una misma clínica y tener imágenes muy semejantes. La neurosarcoidosis a diferencia de la EM, no suele presentar bandas oligoclonales (BOC) en LCR, y si una celularidad aumentada con aumento del cociente CD4/CD8.
    Otros diagnósticos posibles serían: linfoma, otras enfermedades granulomatosas (tuberculosis), enfermedad de Lyme, carcinomatosis meníngea etc…

     

    Tratamiento
    Por la baja frecuencia de la enfermedad los estudios de evolución a largo plazo son escasos. El pronóstico puede ser muy variable de unos pacientes a otros ya que se puede manifestar como una enfermedad con un único episodio autolimitado que se resuelve, o bien cursar con recaídas (a modo remitente-recurrente) o de una forma crónica lentamente progresiva.


    Los corticoesteroides parecen ser el tratamiento de elección en enfermedad pulmonar (estadios II-III) y extrapulmonar severa. Las dosis empleadas en el caso de la afectación neurológica son superiores a las utilizadas cuando hay afectación en otra localización (incluida la pulmonar). Suele iniciarse con dosis de 1 mg/kg/día y según la severidad pueden darse inicialmente bolos de metilprednisolona. Las dosis van a ir disminuyéndose de forma paulatina hasta lograr retirarlos.


    Sin embargo, la mayoría de los pacientes van a precisar combinarlo con otro fármaco inmunosupresor como azatioprina, metrotrexato, o ciclofosfamida. La utilización de uno u otro depende más de la familiaridad que tenga el médico con el fármaco que por los resultados de los estudios de doble ciego, que como se ha dicho anteriormente son escasos. Otras alternativas en casos refractarios y que pueden utilizarse serían la cloroquina, hidroxicloroquina, Infliximab, Etarnacept, Adalimumab etc… (Biller J, 2008)


    BIBLIOGRAFIA

    - Baughman RP, Du Bois RM, Lower EE. Sarcoidosis (2003). Lancet: 1111-111
    - Jose Biller (2008). Neurologic manifestations of interstitial lung disease. (pages 158-162).The interface of Neurology and Internal Medicine. Ed Lippincott Williams & Wilkins
    - Nowak DA, Widenka DC. Neurosarcoidosis: a review of its intracranial manifestation (2001) J neurol 248: 363-372
    - Reske D, Peteriet HF, Heiss WD. Difficulties in the differentiation of chronic inflammatory disease of the central nervous system-Value of the cerebrospinalfluid analysis and immunological abnormalities in the diagnosis (2005). Acta Neurol Scand; 112: 207-213.