Deterioro Cognitivo en el contexto de Parkinsonismo e Hidrocefalia
Publicado: Sábado, 18 de Enero de 2014. Diagnóstico final neuropatológico
Contrary to popular belief, Lorem Ipsum is not simply random text. It has roots in a piece of classical Latin literature from 45 BC, making it over 2000 years old. Richard McClintock, a Discusión del casoLa patología neurodegenerativa principal observada es de tipo Lewy, con una distribución de las lesiones correspondiente a un estadio 6 de Braak (para alfa-sinucleína). Este estadio, el de máxima extensión de la patología, implica la presencia de alta densidad de cuerpos y neuritas de Lewy (Fig. 1) en áreas isocorticales asociativas no límbicas. Figura 1. Imagen de gran aumento de la amígdala. Inmunotinción para alfa-sinucleina, que muestra abundantes cuerpos y neuritas de Lewy. 400x. El sistema de estadiaje de Braak para alfa-sinucleína representa la extensión progresiva de la patología sinucleína (+) desde el bulbo raquídeo hasta áreas isocorticales asociativas incluyendo áreas frontales y parietales. La distribución típica de la patología implica, de acuerdo con los estadios de Braak, intensa afectación de las áreas afectadas en estadios de Braak previos (córtex asociativo límbico, hipocampo, amígdala, n. basalis de Meynert, hipotálamo y tronco cerebral). Esta distribución de la patología es compatible tanto con enfermedad de Parkinson con demencia (EPD) como con Demencia con cuerpos de Lewy (DCL), y no es posible distinguir entre ambas entidades sobre una base histológica. Se ha sugerido que en EPD la pérdida neuronal en la s. nigra compacta suele ser más intensa, mientras que en la DCL la patología amiloide tiende a ser más abundante (revisado en Ref. [1]) . El presente caso reúne ambas características. No obstante, puesto que la clínica parkinsoniana se inicia varios años antes de la aparición del trastorno cognitivo, el caso debe clasificarse como enfermedad de Parkinson con demencia. La patología de tipo Alzheimer del caso se caracteriza por abundante depósito en forma de placas difusas (el patrón más frecuentemente asociado a patología de tipo Lewy) (Fig. 2), y por un estadio de Braak III (de patología neurofibrilar o tau [+]), que implica afectación limitada al lóbulo temporal medial. De acuerdo con los nuevos criterios neuropatológicos de E. de Alzheimer (NIA-AA), estos hallazgos indican probabilidad nula o baja de implicación de la patología de tipo Alzheimer en la clínica de la paciente (2). Figura 2. Imagen de bajo aumento del córtex frontal lateral. Inmunotinción para beta-amiloide, que muestra frecuentes placas difusas. 200x. En el examen macroscópico, el cerebro pesó 1125 g, y se observó un patrón de atrofia cortical leve de distribución fronto-témporo-parietal. En cortes seriados coronales se observó dilatación ventricular moderada y reducción leve del volumen del lóbulo temporal medial (Fig. 3). En cortes seriados del tronco cerebral se apreció pérdida de pigmentación de la s. nigra (mesencéfalo) y del l. coeruleus (tegmento protuberancial). No se observó patología relevante en los vasos superficiales. Todos estos hallazgos se correlacionan con la patología de Lewy descrita, si bien la dilatación ventricular observada, especialmente en el asta temporal del ventrículo lateral, no se corresponde con el patrón de atrofia regional observado. Este hallazgo es compatible con el diagnóstico previo de hidrocefalia a presión normal (HPN). Figura 3. Lonchas coronales del hemisferio cerebral izquierdo en los niveles de la comisura anterior (derecha) y del c. geniculado lateral (izquierda). Obsérvese la dilatación ventricular y la discreta atrofia del lóbulo temporal medial. En general, el diagnóstico de HPN no se basa en hallazgos histológicos, salvo por la ausencia de otros datos que puedan explicar la clínica (3). Sin embargo, en series de casos de HPN en los que se tomó biopsia cerebral se observó una alta prevalencia de depósitos de beta-amiloide, y puede estimarse que no es infrecuente la coexistencia de un cuadro típico de HPN con presencia de patología neurodegenerativa o vascular (4).
Los diagnósticos neuropatológicos definitivos del caso son: - Patología de tipo Lewy en estadio de Braak 6, compatible con demencia con cuerpos de lewy de tipo neocortical vs. Enfermedad de parkinson con demencia. - Patología de tipo Alzheimer con presencia de placas difusas, sin placas neuríticas, en estadio de braak iii. No se observa angiopatía amiloide. Clasificación NIA-AA: b2 c0. - Hidrocefalia moderada. - Patología de pequeño vaso leve, con predominio en sustancia blanca subcortical. - Status postimplantación de catéter de derivación ventrículo-peritoneal.
BIBLIOGRAFIA: 1. Goedert M, Spillantini MG, Del tredici K, Braak H. 100 years of Lewy pathology. Nat Rev Neurol. 2013; 9: 13-24.
Dr. Alberto Rábano. Responsable de Neuropatología y Banco de Tejidos.
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¿Cual cree que podría ser la patología responsable fundamental de la clínica del paciente? Enfermedad de Parkinson Idiopática
6% (3 votos)
Demencia por Cuerpos de Lewy
32% (16 votos)
Hidrocefalia a presión normal
52% (26 votos)
Enfermedad de Alzheimer con síntomas extrapiramidales
6% (3 votos)
Degeneración fronto-temporal inclusiones proteína tau
4% (2 votos)
Degeneración fronto-temporal inclusiones TDP-43
0% (0 votos)
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Comentarios
Un dato más: La Exploración Neuropsicológica
En la evalución cognitiva inicial no se objetivo la existencia de alteraciones cognitivas valorables, a excepción de discreto enlentecimiento y perseveración. Con el paso de los años, la paciente presenta un deterioro cognitivo progresivo de curso fluctuante, destacando la presencia de déficit de atención, síndrome disejecutivo, alteración visuocontructiva muy marcada (Figura compleja de Rey, Figuras en perspectiva) y alteración de la fluidez fonológica (no así en la semántica) como características más reseñables del cuadro que padece la paciente. ¿Cuál crees que podría ser la patología responsable fundamental de la clínica de la paciente tras los datos neuropsicológicos?
El discutido cuadro de la Hidrocefalia Normotensiva
El caso presentado toca de lleno el interesante (y discutido) tema de la hidrocefalia a presión normal (HPN) y su tratamiento. Si entramos en el curso natural de la enfermedad, parece que sin tratamiento casi todos los pacientes empeoran de su trastorno de la marcha y también cognitivamente, tal como refieren Toma y cols en una revisión reciente (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21594683). Sin embargo, también ellos mismo advierten que algunos pacientes pueden mejorar espontáneamente sin tratamiento (más misterio...).
Por otro lado, aunque los ensayos clínicos para evaluar la eficacia de los procedimientos de derivación suelen demostrar una mejoría en hasta el 80% de los sujetos (sobre todo motora), es importante subrayar que la dicha mejora suele ser transitoria y declina con el tiempo. Además los ensayos suelen presentar una metodología de pobre calidad debido a la dificultad de realizar ensayos aleatoriazados doble ciego en este campo.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20023540)
Por último (y no menos importante) cuando se compara con el "gold standar" neuropatológico, los hallazgos en los pocos estudios que hay como el de Leiononen y cols (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21696417) demostraron que en 3/10 pacientes existían agregados de beta-amiloide y en 6/10 lesiones vasculares relevantes...
En definitiva, que los datos histológicos finales pueden demostrar desde una enfermedad neurodegenerativa, hasta una demencia vascular...sin descartar que el paciente desarrolle inicialmente una HPN y posteriormente (sin relación con ello o quizás sí...) desarrolle una enfermedad neurodegenerativa.
Esperaremos con impaciencia los resultados de la histología comentados por el Dr. Rábano!