Neurocasos

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende dos entidades: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn (EC). Ambas tienen un curso recurrente con brotes y remisiones. Además de múltiples síntomas intestinales, el paciente diagnosticado de EC puede presentar numerosas manifestaciones sistémicas: cutáneas (eritema nudoso, pioderma gangrenoso, ulceraciones aftosas bucales), osteoarticulares (artropatía periférica, espondilitis anquilosante), oculares (conjuntivitis, uveítis anterior, epiescleritis), nefrourológicas (litiasis oxálica, litiasis úrica), hepáticas (esteatosis, colangitis esclerosante primaria, colelitiasis) y neurológicas. Afecta al sistema nervioso de forma causal en un 19,3% de los casos; fundamentalmente como cefaleas, crisis epilépticas, enfermedades cerebrovasculares, edema del disco óptico, pseudotumor cerebrii, manifestaciones psiquiátricas, neuropatía periférica axonal, desmielinizante y autonómica y miopatías. El mecanismo etiopatogénico permanece incierto, aunque se han implicado diferentes factores como un estado de hipercoagulabilidad o un mecanismo autoinmune que pudiera dar lugar a una vasculitis de vaso pequeño 1. Las alteraciones a nivel del  sistema nervioso pueden preceder al diagnóstico2. Se ha sugerido que durante las fases agudas de la enfermedad habría un estado de hipercoagulabilidad con incremento del factor VIII y fibrinógeno, y descenso de antitrombina III. Se ha propuesto que este estado de hipercoagulabilidad se debería a una combinación de la alteración de los factores de la coagulación junto con la presencia de sustancias trombogénicas procedentes de la mucosa intestinal.

Por otro lado, se ha postulado que el mecanismo autoinmune e inflamatorio que subyace a la EII produciría también una vasculitis del sistema nervioso central que  podría  evidenciarse en la angiorresonancia5. Para algunos autores la neuropatía periférica es una manifestación rara de la colitis ulcerosa y enfermedad de crohn con un mecanismo patogénico autoinmune3. Se ha propuesto el Infliximab como opción terapéutica en pacientes con polineuropatía severa y enfermedad inflamatoria intestinal que no responden al tratamiento convencional6.

En nuestro paciente no se han evidenciado ni trastornos de hipercoagulabilidad ni alteraciones compatibles con vasculitis en el estudio con doppler transcraneal y angiorresonancia por lo que es posible que existan otros mecanismos implicados en las complicaciones centrales que presentan  los pacientes con EII.

 

Presentamos un caso clínico de una mujer de 58 años con un síndrome parkinsoniano al que dos años después se añaden síntomas cognitivos y conductuales.

Inicialmente la paciente presenta un cuadro de lentitud y torpeza generalizadas, con signos en la exploración sugerentes de síndrome parkinsoniano. De hecho, la paciente es diagnosticada de Enfermedad de Parkinson Idiopática y se inicia tratamiento dopaminérgico con mejoría de los síntomas motores. En contra de este diagnóstico podríamos destacar la presencia de temblor simétrico fino distal, en cambio, apoyaría el diagnóstico la mejoría sintomática con tratamiento.

Dos años después presenta un cuadro caracterizado por cambios de carácter y afectación cognitiva, con torpeza en pruebas alternantes frontales y alteración de reflejos de liberación frontal que evoluciona a una demencia de características frontotemporales.

La parálisis supranuclear progresiva es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central de curso progresivo descrita en 1964.1  Se caracteriza por alteraciones posturales, con caídas frecuentes, parkinsonismo rígido-acinético de predominio axial, alteración oculomotora y parálisis pseudobulbar. 2,3

Los criterios diagnósticos son sensibles pero poco específicos. Los más utilizados son los propuestos por el National Institute of Neurological Disorders and Stroke y Society for Progressive Supranuclear Palsy (NINDS-SPSP). 4

Desde el punto de vista anatomo-patológico 3,5,6  los hallazgos característicos de la PSP son:
- Estudio macroscópico: atrofia mesencéfalo, pedúnculo cerebeloso superior, protuberancia, globo pálido y núcleos subtalámicos. Despigmentación sustancia nigra, locus coeruleus y núcleo dentado del cerebelo.
- Estudio microscópico: inclusiones de proteína tau en astrocitos (astrocitos “en penacho”) y en oligodendrocitos (“cuerpos espirales”) localizados en ganglios de la base, diencéfalo,  mesencéfalo y regiones perirrolándicas. Existen ovillos neurofibrilares con apariencia globosa.

Se han descrito formas atípicas en la Parálisis Supranuclear Progresiva, inicialmente descritas “formas frustradas” por Steele, Richardson y Olszewski 1. Lantos en 1994 describe tres tipos de PSP, según la distribución de patología neurofibrilar 7. En 2005, Williams describe dos variantes, la forma parkinsoniana que responde a L-DOPA (PSP-P) y la forma de aquinesia pura y fallo de la marcha (PSP-PAGF) 8. Posteriormente Williams describe dos tipos de variantes: corticales y de tronco cerebral, según la distribución de patología tau 9.

La variante cortical puede presentarse en forma de demencia frontotemporal, degeneración corticobasal, afasia progresiva no fluente y esclerosis lateral primaria y se caracteriza por la presencia de patología tau en áreas corticales. En la variante de tronco cerebral se engloba el parkinsonismo con respuesta a L-Dopa y la forma aquinesia pura y fallo de la marcha, con patología tau en globo pálido, diencéfalo y tronco cerebral 9,10.

Existe por tanto una forma de Parálisis Supranuclear Progresiva que puede presentarse con síntomas similares a una Demencia Frontotemporal y que presenta un sustrato patológico de acúmulo de proteína tau en áreas corticales y otras áreas típicas de PSP.

Diversos estudios de presentación frontal en PSP afirman que la variante conductual suele ser la forma más frecuente y que el inicio del diagnóstico suele ser a edad más temprana y con síntomas motores de inicio 11,12.

La parálisis supranuclear progresiva es la taupatía 4R más frecuente 6 . Existe una gran heterogenicidad clínica dentro de las taupatías; con relativa frecuencia existen síndromes “solapados” 10, con características clínicas y patológicas similares, como el caso que presentamos. Es importante el uso de criterios clínicos que deben ser utilizados como guía para el diagnóstico de estas entidades y confirmar con el examen patológico la sospecha clínica.

Presentamos un cuadro slínicamente compatible con un Síndrome opsoclono-mioclono-ataxia del adulto, de carácter autolimitado, sin evidencia de factores tóxicos, infecciosos ni neoplásicos, a pesar del minucioso estudio realizado y del seguimiento clínico durante los dos años siguientes. A pesar de que los síndromes paraneoplásicos pueden predecer en varios años al diagnóstico de la enfermedad neoplásica, la buena evolución espontánea y la negatividad de los anticuerpos onconeuronales, sin certeza absoluta, nos hace pensar en el carácter "idiopático" del caso.

La afectación medular aguda es motivo de consulta poco frecuente en la urgencia de un hospital terciario. Sin embargo, las consecuencias de un retraso en el diagnóstico pueden suponer un compromiso neurológico irreversible para el paciente y, en algún caso, un compromiso vital en función de la localización de la lesión. Por ello debemos diagnosticar este tipo de síndromes de manera precoz para realizar un tratamiento eficaz lo antes posible.

Las lesiones medulares pueden ser consecuencia de una sección de la misma ocurrida durante un accidente, una compresión o una infección. Puede sufrir daños cuando se interrumpe el flujo sanguíneo o por enfermedades que alteran la función nerviosa (como quistes de médula espinal, espondilosis cervical o esclerosis múltiple). Aunque la siringomielia no es una patología infrecuente como hallazgo incidental, es excepcional que dicha entidad se presente como un síndrome medular agudo con sintomatología predominantemente motora. El hematoma epidural espontáneo es una causa rara de compresión medular. Sólo hay descritos unos 350 casos en la bibliografía.

Ante un paciente con sospecha de afectación medular, lo primero que se debe hacer es una correcta historia clínica. Una anamnesis completa es fundamental para el adecuado diagnóstico, incidiendo en inicio y progresión de síntomas. La exploración neurológica minuciosa confirmará la sospecha clínica, encontrando en la misma paresia e hipoestesia por debajo de la lesión, con signos de piramidalismo en MMII y un nivel sensitivo en tronco, asociado o no a afectación de esfínteres, incluso signos de compromiso respiratorio si la lesión se localiza en la columna cervical alta.

El diagnóstico se apoyará en pruebas de imagen, que siempre servirán de ayuda y confirmación de la sospecha clínica previamente realizada debiendo evitar solicitar dichas pruebas de manera indiscriminada. La prueba de elección será la resonancia magnética ya que permite una mejor evaluación de la patología medular intrínseca, compresiones del cordón medular, lesiones intradurales extramedulares y metástasis vertebrales.

El tratamiento deberá demorarse lo menos posible e irá dirigido en todo caso a la etiología del proceso. En los dos casos presentados el tratamiento fue quirúrgico y supuso la recuperación prácticamente completa de la clínica neurológica. El retraso en el tratamiento por una demora en el diagnóstico, habría supuesto una lesión irreversible medular en ambos pacientes.

El síndrome medular agudo es una urgencia neurológica que puede ser causa de discapacidad y de compromiso vital. Un retraso en el diagnóstico y en el tratamiento puede suponer un pronóstico fatal para el paciente. Una correcta historia clínica con anamnesis detallada y exploración neurológica completa hará sospechar el diagnóstico, que se confirmará con ayuda de una RM medular. El tratamiento irá dirigido al proceso etiológico.

La EMAD ocurre en asociación con inmunización o viriasis previa, es de curso típicamente monofásico con disfunción neurológica focal o multifocal de inicio rápido. En las series más largas de Enfermedad de Marburg confirmada histológicamente se concluye que la presentación clínica es típicamente polisintomática siendo los síntomas más frecuentes los motores, cognitivos,sensoriales y cerebelosos y que las lesiones en RM son fundamentalmente multifocales con tamaño de hasta 4 cm y más de la mitad de ellas realzan con gadolinio1. La presentación aguda hace extremadamente difícil el diagnóstico diferencial con la EMAD puesto que los hallazgos en neuroimagen pueden ser muy similares 2, 3 siendo necesario en muchas ocasiones la anatomía patológica que, aunque no siempre concluyente, es superior a la clínica para el diagnóstico, presentando en el caso de EMAD pequeños y uniformes focos de desmielinización perivascular dispersos por la sustancia blanca y en la esclerosis múltiple desmielinización confluente4 .En nuestro caso el inicio agudo, la afectación del estado  de conciencia y las lesiones en RM sugirieron como diagnóstico inicial EMAD sin embargo, la falta de antecedentes epidemiológicos de viriasis previa o vacunación,el curso clínico remitente–recurrente con aparición de nueva clínica neurológica pasados tres meses tras la mejoría inicial, la evolución de las lesiones en RM con aparición de nuevas y mejoría de las previas y la presencia de bandas oligoclonales en LCR apoyan el diagnóstico final de Enfermedad de Marburg.
Aunque exista superioridad de los hallazgos patológicos  frente a los criterios clínicos para el diagnóstico diferencial entre EMAD y Enfermedad de Marburg, consideramos que en algunos casos como el presentado pueden ser suficientes estos últimos, evitando así un procedimiento invasivo no exento de riesgos.

Discusión del caso:

La degeneración lobar frontotemporal, la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva tienen características clínicas que se superponen, lo cual supone un reto diagnóstico.

Para algunos autores forman parte del espectro de una misma enfermedad, el espectro de las taupatías, ya que tanto en la PSP como en DCB y  algunas variantes de DFT la disfunción de esta proteína desempeña un importante papel (se encuentran inclusiones de proteína tau en neuronas y/o glia). Además recientemente se han descrito casos de PSP, DCB y DFT relacionados con mutaciones del gen MAPT.

En la variante comportamental de la degeneración lobar frontotemporal, predominan los cambios de personalidad, desinhibición, apatía, pérdida de empatía, y cambios de hábitos alimentarios entre otros.

La PSP y DCB fueron inicialmente descritas como trastornos predominantemente motores. La PSP como un síndrome rígido-acinético con afectación precoz de los reflejos posturales y limitación de la mirada vertical y la DCB como parkinsonismo asimétrico, con apraxia, fenómeno del miembro alien, pérdida de sensibilidad cortical, mioclonías y distonía. En cuanto al perfil cognitivo y neuropsiquiátrico de estas entidades, en la DCB la apraxia es el hallazgo típico, especialmente ideomotora, con importantes déficits en tareas visuoespaciales, y además podemos encontrar depresión, apatía, irritabilidad, ansiedad y desinhibición. La PSP se caracteriza por un deterioro cognitivo de perfil subcortical frontal, con enlentecimiento en velocidad de procesamiento, dificultad en tareas de planificación, atención, razonamiento abstracto, y memoria de trabajo; además es prominente la apatía, y pueden presentar desinhibición.

La combinación del síndrome clínico de paciente y los hallazgos en pruebas de imagen orientan el diagnóstico. En nuestra paciente inicialmente predominaba la clínica neuropsiquiátrica (delirio celotípico y deterioro cognitivo leve multidominio) y no eran evidentes los signos motores, además  la neuroimagen orientaba más a una degeneración lobar frontotemporal, de ahí la dificultad del diagnóstico diferencial en el momento inicial, siendo necesario ver la evolución de la enfermedad. El diagnóstico de certeza nos lo dará la anatomía patológica.

El cuadro de la paciente correspondía a un síndrome fronto-temporal. Como primera posibilidad consideramos una demencia frontotemporal (DTF) de tipo afasia primaria progresiva (APP). Este cuadro se caracteriza por una pérdida de memoria lingüística y conocimiento semántico. El vocabulario de los pacientes se reduce y recurren cada vez más a palabras genéricas. La anomia es llamativa aunque la repetición suele estar conservada. Aparece dislexia de superficie en la que el paciente es capaz de leer y pronunciar bien palabras regulares pero no las excepciones.

Al contrario que en la variante no-fluente, no aparece apraxia del lenguaje, disprosodia ni agramaticalismo.

Otra posibilidad sería un trastorno reductivo del lenguaje de perfil logopénico (afasia logopénica), dentro del espectro de las formas atípica de Enfermedad de Alzhemer. A favor estarían los bloqueos y dificultades para la nominación con preservación gramática, así como la dificultad para ejecutar órdenes complejas y la preservación inicial de la repetición (Leyton et al 2010).

La degeneración corticobasal (DCB) es una taupatía que se caracteriza por deterioro cognitivo con afasia no-fluente, alteración frontal disejecutiva, discalculia y dificultades visoespaciales, junto con clínica neuropsiquiátrica como apatía, depresión, desinhibición, delirio o síndrome obsesivo-compulsivo. Se acompaña de rigidez, distonía, apraxia o aquinesia de debut asimétrico en una extremidad, así como síndrome rígido-acinético sin temblor, y mioclonus focal sensible a estímulos. El blefarospasmo, alteraciones del habla, alteraciones posturales y caídas también son frecuentes. Los movimientos oculares suelen estar preservados aunque puede haber alteraciones en iniciación de las sacadas. En nuestro caso, aunque la clínica cognitiva es compatible, la ausencia de clínica motora hace improbable este diagnóstico (Mastrolilli et al 2011).

Las DFT  en sus variante comportamental y variante no-fluentes y semántica tienen una histología heterogénea en la que se distinguen tres perfiles.

La DFT con inclusiones tau-positivas incluye la enfermedad de Pick, la PSP, DCB, enfermedad de cuerpos argirófilos y pacientes con mutación MAPT en cromosoma 17 (FTDP-17)

La DFT tau-negativa y ubiquitin positiva es la más frecuente. Incluye las mutaciones de la progranulina y se relacionaría con enfermedad de motoneurona.

El tercer tipo carece de histología distintiva. Incluye pérdida neuronal, espongiosis y gliosis.

Por el contrario, la variante logopénica  tendría una histología compatible con enfermedad de Alzheimer (Leyton et al 2010).

Por tanto, en nuestro caso, el diagnóstico diferencial estaría entre una taupatía (DFT semántica más que DCB) o una forma atípica de enfermedad de Alzheimer.

El diagnóstico diferencial entre ambas entidades es complejo desde el punto de vista clínico, pero podría tener implicaciones en el manejo de la enfermedad, ya que en el caso de la enfermedad de Alzheimer se emplearían anticolinesterásicos. Así mismo la rehabilitación del lenguaje mediante logopedia supone una terapia no farmacológica de gran interés para el mantenimiento de la capacidad de comunicación que esta paciente recibe desde hace tiempo, con resultados positivos.

Solo mediante la anatomía patológica lograremos un diagnóstico de certeza y un correlato clínico-patológico necesario en el aprendizaje de los procesos degenerativos de curso atípico y de difícil diagnóstico clínico.

 

     La Enfermedad de Behçet (EB) es un trastorno multisistémico inflamatorio de etiología desconocida con afectación del sistema nervioso (NeuroBehçet - NB) aproximadamente en un 10% de los casos, con predominio en el sexo masculino e importante morbimortalidad asociada.  El síndrome debe su nombre al dermatólogo turco, Hulusi Behçet, que describió la triada típica de aftas orales, úlceras genitales y afectación ocular por primera vez en 1937. La incidencia es especialmente alta en países mediterráneos, Japón y zonas de oriente coincidiendo con las áreas de la antigua Ruta de la Seda.

     Existen dos patrones de afectación neurológica en la EB: parenquimatoso (agudo monofásico o recurrente y crónico progresivo)  y extraparenquimatoso por afectación vascular cerebral. La variante crónica progresiva se define por lenta progresión durante al menos un año de un cuadro clínico consistente en disartria, ataxia cerebelosa, alteraciones psiquiátricas o deterioro cognitivo, piramidalismo e incontinencia de esfínteres. Dado que el NB es una patología tratable, debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la ataxia cerebelosa progresiva incluso en pacientes sin clínica sistémica ya que, aunque raro, puede ser la forma de debut.

     El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La resonancia magnética cerebral no muestra lesiones inflamatorias, puesto que lo característico de esta forma de presentación es la atrofia de fosa posterior. Suele tener un curso lento con peor pronóstico por mala respuesta al tratamiento y mayor morbimortalidad. Además, se caracteriza por asociar un alto porcentaje de pacientes con HLA-51 positivo, mayor riesgo de presentación entre fumadores y elevación mantenida de la IL-6 en el líquido cefalorraquídeo.

     El tratamiento inicial incluye bolos intravenosos de metilprednisolona durante 3-5 días seguido de una pauta descendente lenta de corticoides vía oral, aunque no suele haber una respuesta favorable. Por lo que en las formas progresivas, por su agresividad, se recomienda añadir un inmunosupresor como azatioprina, bolos mensuales de ciclofosfamida o metotrexate. El fármaco anti-TNFɑ, infliximab, puede ser eficaz en los casos que no responden al tratamiento convencional.

 

El Síndrome de la Persona Rígida ( Stiff Person Syndrome) es un raro proceso morboso con una prevalencia estimada de 1-2 casos por millón de habitantes (4). Se caracteriza por una actividad muscular continua de las motoneuronas del asta anterior de la médula causando un cuadro clínico progresivo de rigidez muscular fluctuante de predominio axial afectando a musculatura paravertebral y abdominal, y espasmos dolorosos que con frecuencia son reflejos en respuesta a estímulos auditivos o táctiles inesperados (2,4).

Su etiopatogenia no se conoce con exactitud, se sospecha un origen autoinmune, estableciéndose una relación entre esta entidad y la presencia de anticuerpos antidescarboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD), que se encuentran presentes en un 60-80% de los pacientes (3,4). Existe un pequeño porcentaje de pacientes, cercano al 10%, que presenta este síndrome como expresión de un fenómeno paraneoplásico en relación sobretodo a neoplasia de mama, microcítico de pulmón y linfoma de Hodking, en cuyo caso se han detectado otros anticuerpos implicados (anticuerpos antifisina y antigefirina) resultando los anticuerpos anti-GAD negativos (2).

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, apoyado en la positividad de los anticuerpos anti-GAD en suero o en LCR y en el estudio electromiográfico, donde se evidencia una actividad continua en la unidad motora tanto en músculos agonistas como antagonistas. Todo ello queda incluido en los criterios de Dalakas aceptados de forma universal para el diagnóstico del síndrome (4).

El tratamiento es fundamentalmente sintomático. Resultan de elección los fármacos agonistas GABAérgicos como el diazepan. En caso de precisar dosis elevadas ocasionando efectos indeseables se puede usar  baclofeno solo o en combinación con una benzodiacepina. Otras opciones terapéuticas utilizadas para disminuir la rigidez son el dantroleno, tizanidine, algunos antiepilépticos como gabapentina y la toxina botulínica.

En los últimos años se han utilizado terapias modificadoras de la enfermedad. Diversos estudios han sugerido que las inmunogloblinas intravenosas pueden mejorar su pronóstico, obteniéndose menor evidencia con la utilización de plasmaféresis o rituximab. Por este motivo, se recomienda la administración de inmunoglobulinas a dosis de 2 g por kilo de 2 a 5 días en casos refractarios a la terapia con diazepan y/o baclofeno que presenten gran afectación clínica.

El síndrome de la persona rígida puede ser un reto por su difícil diagnóstico, pero hay que tenerlo presente en pacientes que comiencen con rigidez y espasmos dolorosos inexplicables, dado que se trata de una patología potencialmente tratable.

En nuestro caso, el cuadro clínico florido junto a los hallazgos de laboratorio y la mejoría clínica tras el tratamiento administrado, fueron compatibles con esta entidad, si bien en el estudio electromiográfico resultó negativo. En este punto hay que tener en cuenta que el paciente se encontraba con tratamiento farmacológico que pudo haber alterado el resultado.

 

La arteritis de células gigantes o arteritis de la temporal (ACG) es la vasculitis más frecuente en los adultos, con una incidencia de 10 casos por 100.000 habitantes/año en nuestro país (1). Se trata de una panarteritis granulomatosa que afecta a vasos de mediano y gran calibre, especialmente a ramas de la aorta como la arteria temporal superficial (2).

Puede dar lugar a complicaciones vasculares graves, entre ellas el ictus isquémicos, con una frecuencia que oscila entre el 3-7% de los casos (3). Suelen ser secundarios a la afectación de los troncos supraaórticos a nivel extracraneal más que a vasculitis intracraneal. Su detección precoz es muy importante ya que la tasa de mortalidad en estos pacientes es muy elevada y existe un tratamiento específico y potencialmente curativo (4). En este sentido, mostramos el caso clínico de una paciente con ictus isquémicos múltiples en territorio vertebrobasilar en el cuál la demostración del “signo del halo” en la arteria vertebral mediante ecografía dúplex de TSA,  fue fundamental para orientar el estudio etiológico y llegar al diagnóstico de ACG. 

Aunque sólo un 3-4% de los pacientes con ACG presentan infartos en la circulación posterior, ésta puede ser la primera manifestación de la enfermedad, que tiene un pronóstico infausto sobre todo en estos casos si no se trata precozmente. La identificación del signo del halo es de gran importancia dado que la Ultrasonografía dúplex  de carótidas y arterias vertebrales, pero no de arterias temporales, es un estudio comúnmente realizado en todos los pacientes que sufren un ictus. Por tanto, si somos capaces de detectarlo podremos realizar el estudio de las arterias temporales (1).

Hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial la disección de la arteria vertebral, ya que la apariencia en la ecografía dúplex de un hematoma intramural puede confundirse con el signo del halo por inflamación de la pared, al aparecer como una señal hipoecoica con un flujo color residual. No obstante, en el caso de ACG, el estudio con el modo color muestra un halo hipoecoico concéntrico alrededor de la luz del vaso mientras que el área hipoecoica debido al hematoma es por lo general excéntrica y creciente, y forma a menudo un curso en espiral (1).