• Alteraciones neurológicas producidas por toxinas y venenos

    TOXINAS OCUPACIONALES

    Trastornos neurológicos causados por metales pesados y compuestos industriales.

    1.- Plomo

    El plomo está siendo sustituido progresivamente en la mayoría de los usos industriales, quedando aún fuentes importantes de contaminación la gasolina. Existen dos formas clínicas diferentes de intoxicación por plomo que dependen de la edad. En el niño, cuya principal fuente de intoxicación son las pinturas y los juguetes, el cuadro característico suele ser derivado del consumo agudo, en forma de una encefalopatía difusa con crisis comiciales, hipertensión craneal, disminución del nivel de conciencia y coma. En intoxicaciones crónicas se pueden observar alteraciones de la conducta y síntomas psiquiátricos. En el adulto la exposición al plomo es fundamentalmente crónica afectando característicamente al SNP en forma de polineuropatía de predominio motor con afectación típica de los miembros superiores (pseudoparálisis radial bilateral). También se producen cuadros de exposición aguda en el adulto en forma de encefalopatía con crisis comiciales, náuseas y cefalea. En ocasiones existen signos asociados como cólicos abdominales, ribete gingival azulado o deterioro del estado general con importante pérdida de peso. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica en base al antecedente epidemiológico, el aumento del plomo en el vello (más fiable que en la sangre), la excreción urinaria aumentada de plomo tras la administración de EDTA, aumento de porfirinas en orina y ácido delta aminolevulínico en sangre. Se asocia asimismo una anemia con punteado basófilo en los hematíes. El tratamiento es con EDTA y BAL.

    2. Mercurio.

    Se produce por compuestos orgánicos e inorgánicos del mercurio, y su formulación química más tóxica es la metilada (enfermedad de Minamata, Japón 1956). El cuadro se produce en forma de síntomas a nivel del SNC: temblor, ataxia y alteraciones neuropsiquiátricas; junto con afectación del SNP en forma de polineuropatía dolorosa y afectación del sistema nervioso autónomo. En la exposición aguda se puede producir una neuropatía óptica con reducción concéntrica del campo visual. El tratamiento es con BAL.

    3. Manganeso.

    Su toxicidad se produce principalmente en mineros y trabajadores del metal, vía inhalada. Tiene preferencia por los ganglios basales, produciéndose un cuadro parkinsoniano con distonía, alteraciones de la conducta y alteraciones de las funciones superiores. Los agentes quelantes no son útiles en este caso.

    4. Arsénico.

    El arsénico se deposita en cabello y huesos, produciendo de forma aguda una encefalopatía aguda, hemólisis y shock distributivo. Su fuente de toxicidad son los insecticidas y raticidas, siendo la exposición más frecuente la accidental, o la que tiene fines auto o heterolíticos. Puede originar un cuadro de dermatitis exfoliativa palmoplantar y estrías transversales en uñas de color blanco. En algunos casos puede producir una polineuritis que simula una polirradiculopatía aguda desmielinizante, tipo síndrome de Guillain- Barré. El tratamiento es con BAL y D-penicilamida.

    5. Talio.

    La toxicidad por Talio produce una polineuritis sensitiva asociada a alopecia, que en ocasiones añade síntomas del SNC en forma de alteraciones neuropsiquiátricas. Su tratamiento es con cloruro potásico.

    6. Bismuto, Oro y Aluminio.

    El bismuto produce toxicidad en su forma insoluble empleada en el tratamiento de trastornos digestivos, si bien dado el empleo de nuevos fármacos, esto es sólo de forma excepcional. Produce un cuadro confusional con mioclonías, temblor y crisis comiciales. Se trata sintomáticamente con BAL. El aluminio se ha relacionado con la encefalopatía crónica de la diálisis y el oro se ha descrito como elemento etiológico de cuadros de polineuropatía.

    7. Etilenglicol.

    Es un tóxico muy potente, presente fundamentalmente en los anticongelantes, las lacas o los explosivos. A pequeñas dosis puede producir un cuadro de encefalopatía con crisis epilépticas, disminución del nivel de conciencia, acidosis metabólica e insuficiencia renal. Típicamente origina una neuropatía óptica con reducción concéntrica del campo visual que puede conducir a la ceguera. El etanol se emplea en el tratamiento de la intoxicación por etilenglicol, ya que disminuye la formación de metabolitos tóxicos.

    8. Organofosforados.

    Forman parte de muchos insecticidas y pesticidas. El cuadro se produce por la inhalación del compuesto, o bien por absorción vía digestiva o cutánea. Tienen efecto anticolinesterásico. La intoxicación clínica se produce en distintas fases. En la primera fase se produce un síndrome colinérgico con miosis, sudoración, salivación, hipersecreción bronquial, ansiedad, confusión, alucinaciones, náuseas, vómitos y puede producirse parada respiratoria por despolarización sostenida de la placa motora. Entre 2 y 5 semanas después se da la fase retardada, en forma de polineuropatía sensitivomotora con afectación clínica de la vía piramidal. Se ha descrito un síndrome intermedio que se produce entre las 24 y las 96 horas post- exposición, en entre el 10 al 40% de pacientes, consistente en debilidad de la musculatura del cuello, hiporreflexia, afectación de pares craneales, debilidad proximal de miembros e insuficiencia respiratoria. El éxito terapéutico depende de la rapidez en el inicio del tratamiento, el cual consiste en el uso de atropina, oxigeno, pralidoxima y vigilancia intensiva de la función respiratoria.

    9. Cianuro.

    El ácido cianhídrico, el cianuro potásico y el cianuro sódico se encuentran en numerosos productos industriales. Existen además ciertos productos cuya combustión origina gas cianuro. En la intoxicación aguda por cianuro se produce una intensa acidosis metabólica con parálisis respiratoria de origen central, que deriva en la muerte del paciente en hasta el 95% de casos. Su tratamiento requiere manejo en UCI, valorando la administración de nitrito de amilo inhalado, nitrito sódico i.v. o Tiosulfato sódico i.v.

    - TOXINAS NATURALES

    1.- Toxinas de origen vegetal.

    El ácido 3 nitropropiónico es una toxina producida por hongos del género Atrinium, contaminante de la caña de azúcar, y cuya acción se produce a nivel de la succinatodeshidrogenasa, mediante su inhibición irreversible. El cuadro clínico consiste en una encefalopatía con crisis comiciales que puede llegar al coma, asociando en ocasiones una necrosis estriatal que provoca un cuadro de distonía y movimientos anormales residual (Zarranz, 2008).

    Por otra parte, se han descrito numerosas sustancias tóxicas localizadas en los productos vegetales, actuando sobre diferentes sistemas de neurotransimisión del SN. Entre ellas se encuentran sustancias de uso tan generalizado y extendido como las metilxantinas (cafeína, teofilina y teobromina), consumidas habitualmente en el café, el té o el cacao, y que actúan como antagonistas del receptor de la adenosina e inhibiendo la fosfodiesterasa. A dosis elevadas pueden producir cefalea, mareo, alteraciones del ritmo cardiaco, inquietud psicomotriz y ansiedad. Las sustancias tóxicas vegetales se dividen en seis grupos principales: alcaloides, glucósidos, fitotoxinas, oxalatos, resinoides y bociógenos.

    2.- Toxinas marinas.

    Las biotoxinas marinas son responsables de un número importante de enfermedades derivadas, bien del consumo de animales marinos por ingestión, bien por picadura de éstos. Entre las principales enfermedades causadas por estas toxinas pueden citarse la intoxicación paralizante por moluscos (PSP), la intoxicación diarreica por moluscos (DSP), la intoxicación amnésica por moluscos, conocida también como intoxicación por ácido domoico (ASP), y las enfermedades causadas por la ciguatoxina y la tetrodotoxina.

    En general, estas toxinas son producidas por algas del fitoplancton (diatomeas, dinoflagelados), propios de hábitats tropicales. Los moluscos bivalvos que se alimentan por filtración de agua, incorporan el plancton y acumulan la toxina. El hombre adquiere la toxina al ingerir moluscos contaminados, presentando un cuadro de intoxicación cuya gravedad dependerá de la cantidad de toxina ingerida. Las toxinas suelen ser resistentes a las altas temperaturas y estables en medio ácido. No se conocen antídotos.

    La intoxicación paralizante por moluscos, también conocida como “marea roja” debido a la alteración del color del agua en el lugar donde se ha producido la multiplicación del plancton, se produce por las toxinas paralíticas (PSP) acumuladas en los mariscos. La ingestión de estos productos causa los síntomas de PSP, que pueden presentarse en forma de edema y prurito leve en la región craneofacial, que en los casos más graves evoluciona hasta la parálisis respiratoria completa a las pocas horas de la ingestión. Las toxinas PSP son un grupo de 21 tetrahidropurinas estrechamente relacionadas cuya toxicidad difiere ampliamente, y que actúan a nivel de los canales de sodio dependientes de voltaje. La más tóxica es la saxitoxina (STX), la primera toxina PSP caracterizada químicamente. Los dinoflagelados del género Alexandrium de zonas de clima tropical o templado son los principales responsables de la producción de estas toxinas. En los casos leves, los síntomas clínicos de intoxicación por PSP se inician con una sensación de parestesias peribucales, que generalmente aparecen a los 30 minutos de la ingesta. Las parestesias pueden extenderse posteriormente hacia la región facial y el cuello, asociando sensación de prurito, cefalea, mareo, nauseas, vómitos y diarrea. Estos síntomas preceden, en los casos más severos, a una debilidad muscular generalizada, que en ocasiones afecta a la musculatura respiratoria del paciente, provocando su fallecimiento.

    La intoxicación amnésica por moluscos es producida por la ingestión de alimentos marinos contaminados por ácido domoico. Esta sustancia es un potente estimulante de los receptores glutamatérgicos localizados en la región CA3 del hipocampo y en otras áreas del sistema límbico. Los síntomas son principalmente en forma de un cuadro confusional con desorientación, disminución del nivel de conciencia, mioclonias y crisis parciales complejas. En ocasiones se producen secuelas en forma de crisis comiciales de difícil control terapéutico y esclerosis del lóbulo temporal, que en las formas más graves y bilaterales, provoca un trastorno amnésico anterógrado residual.

    La ciguatoxina es producida por el fitoplancton y actúa también a nivel de los canales de sodio dependientes de voltaje, provocando, en la mayoría de los casos, una cuadro diarreico asociado a parestesias y mialgias, si bien se han descrito casos graves con edema cerebral y fallo cardiaco congestivo, potencialmente fatales.

    La tetrodotoxina provoca la intoxicación por la ingesta de peces globo, acumulándose en las gónadas y el hígado de este animal. Tiene un mecanismo de acción muy similar a la de la saxitoxina, bloqueando el canal de sodio dependiente del voltaje, y provocando un cuadro clínico similar al producido en la PSP.

    - TOXINAS DE ORIGEN BACTERIANO

    1.- Tétanos.

    El tétanos es causado por una exotoxina bacteriana, la tetanospasmina, producida por el Clotridium tetani, que es un organismo anaerobio muy extendido en la naturaleza. La toxina alcanza el SNC tras haber penetrado en el organismo del sujeto habitualmente a través de una herida sucia y por transporte axonal. La toxina actúa inhibiendo las interneuronas inhibitorias, productoras de glicina y GABA, lo cual provoca una hiperactividad de las neuronas motoras, especialmente las localizadas a nivel medular.

    El tétanos neonatal es raro en los países desarrollados, si bien continúa siendo un problema de Salud Pública en países en vías de desarrollo, con alrededor de medio millón de muertes infantiles al año según cifras de la OMS para el año 2010.

    El diagnóstico es principalmente clínico, en función de los síntomas y signos característicos, los cuales aparecen tras un periodo de incubación de alrededor de 7 a 10 días. La clínica puede ser local a nivel local, generalizado o cefálico. Se produce una intensa rigidez muscular y dolor, limitado a las zonas circundantes a la herida en los escasos casos de tétanos localizado. En la forma generalizada, la rigidez se extiende al resto de grupos musculares, produciendo trismus, opistótonos, disfagia y cianosis derivada del compromiso de la vía aérea. En los casos de afectación encefálica pueden observarse crisis comiciales, aunque normalmente la consciencia está conservada. Puede asociarse disautonomía. La forma neonatal se manifiesta en forma de dificultad para la alimentación, irritabilidad, rigidez generalizada y dificultad para la apertura mandibular. La principal fuente de entrada es la cicatriz del cordón umbilical. El diagnóstico es también clínico.

    El tratamiento se basa en las medidas de aseguramiento de la vía aérea, control de las funciones vitales en UVI, junto con metronidazol, inmunoglobulina humana antitetánica, toxoide tetánico y desbridamiento de la herida. Las benzodiacepinas pueden ser necesarias en el tratamiento de la rigidez muscular intensa. Normalmente se requiere tratamiento con fisioterapia a medio plazo, durante la fase de recuperación (F. Bermejo, J.A. Molina, 2012).

    2.- Botulismo.

    Se trata de un cuadro producido por varias exoneurotoxinas del Clostridium botulinum, las cuáles inhiben la secreción del receptor de la acetolcolina a nivel del terminal sináptico. Únicamente los tipos A, B, D. E, F y G, producen la enfermedad en el hombre. La vía de entrada más frecuente es la ingesta de la toxina en alimentos contaminados (conservas, miel o vegetales). Se han descrito casos infantiles en los que la toxina es producida en el tubo digestivo por colonias de la bacteria localizadas en el intestino (tipo C). También se puede adquirir la enfermedad a través de heridas o punciones venosas.

    El periodo de incubación es de entre 12 a 36 horas, pudiéndose observar una alteración del ritmo intestinal (estreñimiento/diarrea), náuseas, vómitos, síntomas bulbares en forma de disfagia y disartria, ptosis, disautonomia con midriasis pobremente reactiva, diparesia facial y debilidad muscular descendente que puede afectar a los cuatro miembros de forma asimétrica. Los reflejos pueden ser normales o hipoactivos, aboliéndose a lo largo de la evolución de los pacientes más graves (F. Bermejo, J.A. Molina, 2012).

    El diagnóstico se realiza en función de la historia clínica y el análisis de la toxina en el suero. En ocasiones, el estudio electromiográfico apoya el diagnóstico, observándose potenciales de unidad motora de patrón miopático, fibrilaciones y ondas positivas agudas, aunque en fases iniciales puede ser normal.

    Se trata con antitoxina humana en las primeras 24h, junto con medidas de soporte vital y aseguramiento de la vía aérea, y lavado gástrico para tratar de disminuir la absorción de la toxina en los casos de ingesta reciente (Davis, 2003).