Complicaciones neurológicas de los tratamientos utilizados en las enfermedades hepáticas

Los efectos secundarios neurológicos de los medicamentos utilizados en las enfermedades hepáticas están relacionados principalmente con el tratamiento inmunosupresor postransplante. Los factores que predisponen a los efectos neurotóxicos de los fármacos son: el daño preexistente en el SNC, la alteración de la barrera hematoencefalica, la encefalopatía crónica, las alteraciones electrolíticas (hiper e hiponatremia, hipomagnesemia), las alteraciones metabólicas, la hipocolesterolemia (Craven et al; 1991, Lewis et al; 2003).

Los medicamentos más neurotóxicos son la Ciclosporina y el Tacrolimus. La ciclosporina se asocia con 10-30 % de complicaciones neurologicas (Garinoet al; 1999) y el Tacrolimus con más de 32 % (Wijdicks et al;1994). El resto de tratamientos inmunosupresores más utilizados frecuentemente son el Sirolinus y el Micofenolato mofetilo, que no tienen toxicidad neurológica importante.

Los inhibidores de la calcineurina producen alteraciones neurológicas a través de mecanismos vasculares o disfunción endotelial (Amodio et al; 2007). La toxicidad neurológica se correlaciona con los niveles plasmáticos de los inmunosupresores siendo mayor al inicio del tratamiento inmediatamente después del transplante cuando se necesitan dosis mayores. También relacionado con el tratamiento con inhibidores de la calcineurina está descrito el síndrome de mutismo acinético (Stacciari et al; 2001). El paciente esta alerta pero no hay ninguna interacción con el medio ambiente y el contacto visual esta ausente. Normalmente responde a la interrupción del tratamiento (Saner et al; 2006).

La Ciclosporina puede producir síndrome cerebeloso. Se manifiesta con cefalea, nauseas, mareos, vómitos, nistagmus, ataxia y encefalopatía (Eidelman et al; 1999).

Las complicaciones mayores asociadas son: alteraciones del estado mental, convulsiones, alucinaciones visuales y auditivos, ceguera cortical, espasticidad, ataxia y paresia.

El tacrolimus tiene como efectos secundarios neurológicos menores la cefalea, el insomnio y el temblor ( Mc Diarmid et al; 1995). Los efectos secundarios mayores son la encefalopatía, las convulsiones y el coma (Mc Diarmid et al; 1995). También puede producir una polineuropatía periférica (Bronster et al; 1995) axonal en los primeros días de tratamiento y una forma desmielinizante 2-10 semanas después (Harati y Bosch EP; 2010).

La complicación más importante de los inhibidores de la calcineurina es la leucoencefalopatia posterior. La incidencia es de 5 % de pacientes transplantados. La clínica debuta con nausea, vómitos, cefalea, fiebre y perdida de visión. Puede asociar ceguera cortical, alucinaciones visuales, convulsiones, cefalea occipital y alteraciones del nivel de conciencia. En la RMN de cráneo se evidencia en la secuencias de difusión edema vasogénico con distribución principalmente en los lóbulos parieto-occipitales (Bartynski et al; 1997)

El micofenolato mofetilo tiene importantes efectos secundarios gastrointestinales y hematológicos pero no tiene efectos neurotóxicos (Braun et al; 2002).

Para prevenir estos efectos secundarios hay que utilizar la mínima dosis eficaz, la vía oral cuanto antes, realizar una monitorización de los niveles plasmáticos de los fármacos y evitar en lo posible las alteraciones hidroelectroliticas y metabólicas (Guarino et al; 2006).

La combinación de inhibidores de calcineurina y micofenolato mofetilo o sirolimus permite disminuir las dosis de ciclosporina y tacrolimus utilizadas.
 
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