• Complicaciones neurologicas de las hepatitis viricas

    Hepatitis virica con VHA
    El síndrome de Guillan-Barré puede aparecer como un fenómeno autoinmune después de una infección por virus hepatotrópicos A, B ó C (Harati et al; 2010a). Hay también casos descritos del síndrome coincidiendo con la infección aguda de la hepatitis A (Shobha et al; 2006).
    La clínica cursa con déficit motor, arreflexia con o sin trastorno sensitivo. En los casos graves pueden necesitar intubación por la afectación de la musculatura respiratoria.
    En el suero y LCR de los pacientes se identifican anticuerpos IG G positivos antiVHA. No se ha evidenciado ningún predominio entre los genotipos del virus.
    El tratamiento se realiza con IgG iv 0.4 mg/kg durante 3-5 días. En función de la gravedad del caso se puede realizar plasmaferesis.
    Otras complicaciones neurológicas de la infección por VHA son muy poco frecuentes. Hay casos aislados descritos de mielitis transversa (Ficko et al; 2010), mielorradiculopatia, neuritis óptica y neuropatía sensitiva (Islam et al; 2000).
    En el LCR de los pacientes se identifican anticuerpos positivos de VHA pero la PCR del virus es negativa, lo que indica un mecanismo autoinmune del proceso.
     
    Hepatitis vírica con VHB
    El síndrome de Guillan-Barré se ha descrito como consecuencia de una infección previa con el VHB. La infeccion viral puede pasar desapercibida y el síndrome se pone de manifiesto en el periodo de seroconversion. Es una polirradiculopatia aguda inflamatoria desmielinizante caracterizada por debilidad motora y arreflexia. Se puede acompañar de parestesias con leve déficit sensitivo, aunque es menos frecuente. En el LCR aparece disociación albumino-citologica y Ac HBc tipo IgG. Responde bien al tratamiento con inmunoglobulinas y/o plasmaferesis (Harati et al; 2010 b).
    Con la infección crónica activa de VHB también se han descrito casos de polineuropatía desmielinizante crónica inflamatoria adquirida (Harati et al;2010). Los síntomas son muy leves predominantemente sensitivos con parestesias en miembros inferiores, disminución de la sensibilidad vibratoria y disminución de los reflejos osteotendinosos. Hay disociación albumino-citológico en el LCR, con niveles de proteínas > 100mg/dl y evidencia de enfermedad activa hepática en el suero. Rara vez necesitan tratamiento.
    La crioglobulinemia asociada más a la hepatitis C aparece también en el curso de la hepatitis por VHB y puede dar una polineuropatia axonal de predominio sensitivo.
     
    Hepatitis virica con VHC
    Una de las principales complicaciones extrahepaticas de la hepatitis por virus C es la crioglobulinemia. Aparece fundamentalmente en el seno de una hepatitis crónica de larga evolución o una cirrosis (Dore et al; 2007).
    Según la clasificación de Brouet las crioglobulinemias se clasifican en:
    1) tipo l -presenta crioprecipitados tipo monoclonal de IgM ó IgG,
    2) tipo ll – presenta inmunoglobulinas policlonales y monoclonales tipo IgM y IgA.
    3) tipo lll – presenta crioprecipitados de inmnoglobulinas policlonales. La infección por VHC se asocia habitualmente con crioglobulinemia tipo ll y lll.

    Clínicamente la crioglobulinemia se caracteriza por vasculitis cutánea en forma de púrpura recurrente en piernas, artralgias, afectación renal, y afectación de sistema nervioso periférico en forma de polineuropatía periférica, o más frecuentemente como multineuropatía. La polineuropatía/ multineuropatía es axonal ó con afectación de fibra fina, mixta dolorosa de predominio sensitivo (Harati et al; 2010c). En las pruebas de laboratorio se evidencia hipocomplementemia (disminución de C4), aumento de factor reumatoide y los crioprecipitados. La polineuropatia que aparece asociada a crioglobulinemia tiene buena respuesta al tratamiento de la hepatitis C: Interferon alfa +ribavirina que es últimamente el tratamiento de elección en la afectación SN periferico (Ramos Casals; 2003). En los casos leves-moderados de polineuropatia se puede utilizar también como tratamiento los AINEs o corticoides en dosis bajas en pautas de corta duración. En los casos severos se utiliza ciclofosfamida, clorambucilo o azatioprina. Es relativamente resistente al tratamiento solo con interferon alfa (Zuckerman; 2000). El Rituximab es un Anticuerpo monoclonal CD20 que ha demostrado buenos resultados en los casos refractarios sin respuesta a IFN alfa+ ribavirina (Sansonno et al; 2003).

    La crioglobulinemia asociada a VHC puede producir ictus y encefalopatia. Los principales mecanismos implicados son la hiperviscosidad plasmática y la vasculitis con afectación de pequeño vaso (Filippini et al; 2002). No hay un patrón radiológico específico y no existen estudios realizados con respecto al tratamiento. La plasmaféresis es una buena opción teniendo en cuenta los mecanismos etiológicos. El tratamiento con IFN alfa+Ribavirina utilizado para la hepatitis normaliza los niveles de inmunoglobulinas disminuyendo la hiperviscosidad plasmática.

    Hay casos descritos de polineuropatia axonal motora pura asociada a infección por VHC sin evidencia de crioglobulinemia (Costa J et al; 2003). Se consideran como mecanismos etiológicos la infiltración viral directa y ciertos mecanismos autoinmunes (Authier FJ et al; 2003).

    La infección crónica con VHC activa puede producir episodios de mielitis desmielinizante recurrente ó mielitis trasversa. Tienen buena respuesta al tratamiento con corticoides. En ninguno de los casos se ha evidenciado el ARN del virus en el LCR, pero si anticuerpos IgG anti VHC; un argumento más para apoyar la etiología autoinmune (Grewal AK et al; 2004).

    Bibliografía

    - Costa J, Resende C & de Carvalho M (2003). Motor-axonal polyneuropathy associated with hepatitis C virus. European Journal of Neurology, 10: 183-185.
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    - Ficko C, Imbert P, Mechai F, Barruet R, Nicand E, Rapp C(2010), Acute myelitis related to hepatitis A After travel to Senegal. Med Trop, 70:7-8
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    - Harati y Bosch EP (2010a) Alteraciones de los nervios perifericos. En Bradley W(ed). Neurología clinica.(pp 2304-2313). Madrid, Elsevier
    - Harati y Bosch EP (2010b) Alteraciones de los nervios perifericos. En Bradley W(ed). Neurología clinica.(pp 2304-2313,2348-2349). Madrid, Elsevier
    - Harati y Bosch EP (2010c) Alteraciones de los nervios perifericos. En Bradley W(ed). Neurología clinica.(p 2360). Madrid, Elsevier.
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    - Zuckerman E, Keren D, Slobodin G, Rosner I, Rozenbaum M, Toubi E, Sabo E et al (2000). Treatment of refractory, sintomatic hepatitis C virus related mixed cryoglobulinemia with ribavirin and interferon-alpha. J Rheumatol 27: 2172-2178