• Sarampión

    CARACTERÍSTICAS GENERALESMorbillivirus perteneciente a la familia Paramyxoviridae. Tiene un diámetro de 100-250 nm y es de forma esférica. Contiene RNA monocatenario, asociado a tres proteínas y rodeado de una nucleocápside formada por otras tres proteínas diferentes (proteína M, hemaglutinina y glicoproteína F). EPIDEMIOLOGÍADistribución mundial y reservorio humano. Se transmite por aerosoles o a través del contacto directo con secreciones nasales, faríngeas o de orina. Es muy contagiosa y afecta sobre todo a los niños, llegando a infectar hasta el 90% de la población menor de 20 años. El periodo de contagiosidad se extiende desde dos días antes a la aparición de los síntomas a cuatro días después del exantema. Aunque existe una vacuna de virus atenuados muy eficaz, actualmente aún causa gran morbimortalidad en los niños, sobre todo en los países en vía de desarrollo que no realizan campañas de vacunación sistemáticas. PATOGENIATras entrar en contacto con el virus se produce la invasión del epitelio respiratorio, pasando posteriormente al torrente circulatorio, desde donde el virus invade el sistema retículoendotelial, afectando sobre todo a los leucocitos, los cuales se diseminan por el resto del organismo produciendo así viremia y viruria. La afectación del sistema nervioso central no parece que sea debida a un efecto directo del virus, sino que se cree que es secundaria a la reacción inmunológica del propio paciente. La aparición de los exantemas también parece coincidir con el inicio de la respuesta inmunológica específica del paciente.En el tejido respiratorio y linfoide se pueden encontrar células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión en núcleo y citoplasma. Son las llamadas células de Warthin-Finkeldey y son patognomónicas el sarampión. En casos de afectación encefálica grave pueden aparecer cuerpos de inclusión en neuronas y neuroglía, tanto en núcleo como en citoplasma (inclusiones de Cowdry tipo A). RESPUESTA INMUNOLÓGICAEs sobre todo de tipo celular (células T citotóxicas y NK), por lo que las infecciones serán más graves en los pacientes con deficiencias en dicho tipo de inmunidad (como paciente con SIDA).  MANIFESTACIONES CLÍNICASEn la fase prodrómica, aparecen síntomas respiratorios como tos, coriza, rinorrea y fiebre elevada, en ocasiones acompañado de conjuntivitis. Posteriormente aparece un enantema en la mucosa oral denominado manchas de Koplik que son patognomónicas de la enfermedad. Consisten en pequeñas lesiones de 1 a 2 mm de diámetro, de color azulado y situados sobre todo en la zona de la mejilla (cerca de los premolares). Este enantema desaparece cuando se inicia el exantema, que es eritematoso, maculopapuloso y no pruriginoso y que se origina en el nacimiento del pelo y zonas retroauriculares, para después extenderse a tronco y extremidades, afectando a las palmas y las plantas. En ocasiones aparece también linfoadenopatías, esplenomegalia y alteraciones gastrointestinales. Durante toda esta fase sigue habiendo fiebre alta, que persiste hasta 4-5 días después de la desaparición del exantema. El cuadro es autolimitado y suele durar en total 10-12 días, siendo más llamativo y propenso a complicaciones en la edad adulta y menos en las personas que ya han sido vacunados (sarampión modificado).Entre las complicaciones que pueden aparecer destacan neumonías, laringitis, bronquitis, otitis media, encefalitis, hepatitis, apendicitis, ileocolitis, miocarditis, glomérulonefritis, púrpura trombocitopénica postinfecciosa. Los casos de afectación encefálica son raros pero graves. Destacamos cuatro síndromes neurológicos encefálicos diferentes causados por el sarampión:- Encefalitis aguda: Aparece en 1 de cada 1000 infectados, pocos días después del exantema, cursando con síntomas típicos de encefalitis tales como desorientación, somnolencia, convulsiones, déficits focales, etc. Un porcentaje importante sufrirán secuelas (epilepsia y retraso mental). - Encefalomielitis postvírica: Su incidencia y clínica es muy parecida a la encefalitis aguda y se cree que no se debe a lesión directa del virus sobre el SNC sino a la respuesta inmunológica. Aparece dos semanas después del exantema. En ocasiones también existe mielitis transversa. - Encefalitis progresiva: También se denomina de cuerpos de inclusión. Aparece entre 1-6 meses después de la infección, sobre todo en paciente con inmunodeficiencia celular. Consiste en una demencia rápidamente progresiva con alteraciones comportamentales, mioclonias, crisis epilépticas refractarias, delirium y coma. No hay fiebre. - Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES): Hasta 6 casos por millón en la población no inmunizada, siendo más frecuente en varones y en niños menores de 2 años. Suele aparecer a los 8 años tras la primoinfección y los síntomas son: bajo rendimiento escolar, cambios comportamentales, mioclonías, crisis epilépticas, espasticidad, coreoatetosis, ataxia y coriorretinitis. Finalmente tetraplejía, atrofia nervio óptico, mutismo acinético, coma y muerte (aunque se ha observado fases de estabilización incluso de remisión espontánea en el 5% de los casos).DIAGNÓSTICO- Hemograma: Linfopenia y neutropenia- Bioquímica LCR: Si hay afectación encefálica puede observarse hiperproteinorraquia y aumento de leucocitos (de predominio linfocítico). Glucosa normal. En la encefalitis progresiva el LCR puede ser normal. En la PEES hay hiperproteinorraquia, con un incremento de la fracción de gammaglobulia (hasta el 60% del total de proteínas) debido a la creación de anticuerpos contra el virus. - Pruebas microbiológicas: realizadas a partir de secreciones respiratorias o muestras de orina. - Identificación del virus: Bien a partir de cultivos en células o bien visualizando células gigantes multinucleadas. - Identificación antigénica: Mediante técnicas de inmunofluorescencia. - Amplificación material genético: Técnicas PCR- Serología: Pueden aparecer títulos elevados de IgM en suero a los 2-3 días del exantema. También títulos elevados de IgG, pero a partir de los 10 días. En el caso de PEES también existen títulos elevados de anticuerpos contra el virus, tanto en suero sanguíneo como en LCR.- Neuroimágen: En la PEES se puede observar en RMN (secuencia T2) hiperintensidad de señal en sustancia gris y blanca subcortical de zona posterior de ambos hemisferios.- EEG: En la PEES se puede observar los denominados complejos de Radermecker, caracterizados por descargas periódicas (cada varios segundos) de ondas lentas y agudas de alto voltaje (100 a 180 mv), sincronizadas con las mioclonías que presenta el paciente y seguidas de actividad alfa de bajo voltaje. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALSíndrome de Kawasaki, escarlatina, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, exantemas por fármacos, Mycoplasma pneumoniae. TRATAMIENTOSe realiza tratamiento sintomático, con cobertura antibiótica en caso de sobreinfección bacteriana. En caso de infección grave parece que existiría beneficio tras la administración de vitamina A en dosis altas durante dos días consecutivos. En pacientes inmunodeprimidos puede usarse ribavirina. Si aparece encefalitis, debe vigilarse la presión intracraneal. En la encefalitis progresiva parece que existe beneficio con la inmunoglobinoterapia pasiva. En la PEES existe evidencia de que la enfermedad se puede estabilizar con la administración de interferón-alfa por vía intraventricular o intratecal, combinado con isoprinosina o ribavirina.Se aconseja vacunación sistemática a todos los niños repartida en dos dosis (entre 12 y 15 meses y entre los 4 y 12 años), excepto si presentan inmunodeficiencia grave, por riesgo de infección mortal. También en adultos que están expuestos al virus (personal sanitario) que no tengan anticuerpos contra el sarampión, excepto embarazadas e inmunodeprimidos. No hay evidencia de que pueda causar PEES. En pacientes con trastornos inmunidad y que se hayan expuesto al virus, es aconsejable realizar profilaxis mediante inmunización activa, administrando inmunoglobulina humana.PRONÓSTICOEn los países en vías de desarrollo la mortalidad puede llegar hasta el 10% de los casos, sobre todo si surgen complicaciones tales como encefalitis.BIBLIOGRAFÍAGershon A. (2001). Sarampión. En: Eugene Braunwald MD (Ed 15), Harrison Principios de medicina interna. (pp 1347-1350). Madrid: Ediciones McGraw-Hill Interamericana.Gómez-Lus R (2000). Paramyxovirus. En: García-Rodríguez JA. Compendio de microbiología médica. (pp 339-347). Barcelona: Ediciones Harcourt.Marylou VS, Kenneth LT. (2010). Infecciones del sistema nervioso. En: Bradley WG (Ed 5), Neurología clínica. (pp 1467-1499). Barcelona: Elsevier.Velasco F, Zarranz JJ. (2007). Enfermedades infecciosas del sistema nerviosos central. En: Zarranz JJ (Ed 4), Neurología. (pp 281-335). Madrid: Elsevier