• Enterovirus

    CARACTERÍSTICAS GENERALESPertenecientes a la familia Picornaviridae. Su tamaño medio es de 20 a 30 nm y están formados por ARN monocatenario (7.500 nucleótidos que codifican 11 proteínas) y una cubierta proteica de forma icosaédrica (60 subunidades formadas por 4 proteínas diferentes) que constituye la cápside viral. Son resistentes a medios ácidos (incluido el ácido gástrico) y a los desinfectantes habituales (alcohol, detergentes), pudiendo permanecer varios días a temperatura ambiente.EPIDEMIOLOGÍAEs de distribución mundial siendo el único reservorio el ser humano. Se encuentra presente en las heces y en las vías respiratorias superiores, siendo su mecanismo de transmisión sobre todo persona a persona vía fecal-oral. También se ha observado transmisión transplacentaria, aunque por transfusión sanguínea o picadura de insectos. Los brotes epidémicos son más frecuentes en verano-otoño y en estratos de bajo nivel socioeconómico de áreas urbanas y de países en desarrollo. Afecta sobre todo a varones (70% de los casos) de edades tempranas (lactantes y niños pequeños). En los países con mejores condiciones higiénico-sanitarias, puede aparecer a edades mayores, siendo la infección más grave y con mayor tendencia a producir síntomas neurológicos (parálisis).PATOGENIASe introducen en el organismo por ingestión oral o por vía nasofaríngea, infectando a las células epiteliales de la mucosa del tubo digestivo para después diseminarse y replicarse en el tejido linfoide de la submucosa (amígdalas y placas de Peyer). Posteriormente se diseminan a los ganglios linfáticos regionales y producen una primera viremia que les permite infectar los órganos del sistema retículoendotelial. Desde allí pueden producir una segunda viremia, infectando otros tejidos (piel, miocardio, sistema nervioso…), provocando en ocasiones la enfermedad sintomática. Su periodo de incubación es de 2 a 14 días. Pueden eliminarse desde la bucofaringe y desde el tubo digestivo hasta 3 y 12 semanas después de la primoinfección, respectivamente.RESPUESTA INMUNOLÓGICALa inmunidad es sobre todo de tipo humoral, en contraste con otras infecciones virales. De hecho, se ha observado que en pacientes con agammaglobulinemia las infecciones suelen ser más graves. La respuesta es específica de serotipo y va dirigida contra la proteína VP1 de la cápside. Destacan la importancia de las IgA presentes en las secreciones mucosas del tubo digestivo. Las IgM específicas persisten durante 6 meses y las IgG de por vida (lo que confiere protección contra la enfermedad pero no contra la infección ni contra la eliminación del virus). POLIOVIRUS   CARACTERÍSTICAS GENERALESEs el más virulento de los enterovirus, existiendo tres serotipos diferentes (poliovirus 1, 2 y 3). Gracias a las campañas de vacunación se ha conseguido erradicar de los países occidentales, aunque persiste aún en algunos países en vías de desarrollo (India, Pakistán, Nigeria…), por lo que existe el riesgo de importación de casos. Hoy en día hay dos tipos de vacunas: VPO o tipo Sabin (vacuna oral de poliovirus vivos atenuados) y VPI o tipo Salk (vacuna intramuscular de poliovirus inactivados). Aunque ambas inducen anticuerpos específicos, existen diferencias. En cuanto a la VPO, proporciona inmunidad intestinal reduciendo así el riesgo de transmisión por vía fecal-oral, es más barata, fácil de administrar y produce inmunidad de grupo (al ser eliminada por las heces). Como desventaja tiene mayor riesgo de neurovirulencia y aparición de parálisis, sobre todo en vacunados inmunodeficientes y aquellas personas que mantengan contacto estrecho con estos últimos. Deben evitarse la administración de inyecciones intramusculares innecesarias en los primeros meses tras la vacunación oral, por mayor riesgo de parálisis. La VPI tiene la ventaja de que es inocua y eficaz. La vacunación se realiza de forma sistemática en varias dosis en lactantes y niños, aunque en determinados casos también puede aplicarse a los adultos (personal de laboratorio o sanitario con mayor riesgo de exposición al virus, viajes a zonas endémicas, brotes epidémicos).   MANIFESTACIONES CLÍNICASEl 90% de las infecciones por poliovirus son subclínicas (ligeramente febriles y no paralizantes). Sin embargo en un 8% de los casos existe meningitis aséptica y en el 1% poliomielitis anterior aguda (sobre todo el serotipo 1) que suele ir precedida de mialgias y raquialgia. Dicho cuadro consiste en la destrucción de motoneuronas grandes del asta anterior de la médula espinal de forma multifocal, produciendo debilidad flácida asimétrica en las extremidades (predomino proximal y en miembros inferiores). En algunos casos puede haber afectación también de las motoneuronas del troncoencéfalo, con tetraparesia, parálisis diafragmática y de los músculos inervados por pares craneales. Se ha observado mayor predisposición a parálisis en pacientes amigdalectomizados, aquellos que realizaron ejercicio intenso o tuvieron traumatismos durante la enfermedad y en los pacientes a los que se les administraron inyecciones intramusculares en las extremidades más afectadas. Muy rara vez se han descrito cerebelitis y mielitis transversas.Actualmente aún no está aclarado el mecanismo por el cual alcanzan el sistema nervioso. Se cree que esto ocurre por vía hematógena durante la viremia, aunque también se ha observado en experimentos animales afectación de las placas neuromusculares con desplazamiento retrógrado axonal hasta las motoneuronas del asta anterior medular.   DIAGNÓSTICO- Bioquímica LCR: Pleocitosis con predominio de linfocitos (en los primeros días polimorfonucleares). Hiperproteinorraquia leve aunque en caso de parálisis graves las proteínas pueden situarse en niveles de 100 a 300 mg/dl. Glucosa normal.- Pruebas microbiológicas:- Cultivo: Ante sospecha, enviar muestras de heces, exudado faríngeo, LCR y plasma para cultivo en líneas celulares susceptibles. En estas dos últimas muestras es más difícil aislar el virus, pero tienen mayor valor diagnóstico por ser muestras estériles (existe un gran número de portadores asintomáticos que pueden excretar el virus durante la primoinfección).- Amplificación RNA viral mediante PCR: Técnica muy útil que nos permite detectar RNA del virus en LCR, aunque también se puede usar para detectarlo en plasma y otros tejidos. Sensibilidad >95% y especificidad >80%.- Serología: Poco útil por la variedad de serotipos existentes. Se toman muestra al poco tiempo del comienzo de la enfermedad y cuatro semanas después, comprobando el aumento del título de anticuerpos.   DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL- Polineuropatía aguda postinfecciosa- Otras infecciones: Virus West-Nile, arbovirus, encefalitis japonesa, coxsackie, enterovirus 70 y 71.- Tétanos- Encefalitis de troncoencéfalo- Síndrome Guillain-Barré- Síndrome miasténico grave- Meningitis carcinomatosa   TRATAMIENTOLa mayoría de infecciones son asintomáticas por lo que no requerirán tratamiento. En caso de meningitis aséptica ésta suele remitir a los pocos días. En cuanto a las formas paralíticas, no existe un tratamiento específico por lo se debe realizar un tratamiento sintomático: analgesia, movilizaciones, alimentación, profilaxis trombosis venosas profundas, fisioterapia, etc. En los casos graves hay que poner especial atención a la función respiratoria. Se ha observado mejoría en algunos pacientes tratados con pleconarilo, antiviral que se une a la neurocápside.  PRONÓSTICO  Actualmente presenta una mortalidad del 5-10% en los pacientes afectados por la forma paralítica, excepto en las formas bulbares, con una tasa de moralidad cercana al 50%. Dos tercios de los pacientes con parálisis se quedarán con algún tipo de secuela neurológica, aunque la mayoría recuperarán cierto grado de funcionalidad en semanas o meses. En 25% de los paciente se observa un empeoramiento de la debilidad de los músculos afectados 30-40 años después de la primoinfección (atrofia, fasciculaciones y pruebas electromiográficas de denervación crónica y activa). Se denomina síndrome pospoliomielítico, es más frecuente en las mujeres y se cree que es de origen multifactorial por envejecimiento (pérdida de las motoneuronas compensadoras aparecidas durante la primoinfección, desuso muscular, falta de ejercicio, sobrepeso, artropatías…).  OTROS ENTEROVIRUS   CARACTERÍSTICAS GENERALESLos más importantes son Coxsackie (A y B) y Ecovirus (ECHO), aunque existen muchos más (numerados de forma secuencial según el orden de descubrimiento; ej: EV 69, EV 70, EV 71). Dicho conjunto también se conoce como enterovirus no polio (EVNP). Son menos virulentos que los poliovirus, pero actualmente debido a la vacunación sistemática contra los poliovirus, causan más morbimortalidad que estos últimos.   MANIFESTACIONES CLÍNICASAunque se pueden identificar cuadros clínicos concretos secundarios a algunos serotipos específicos de EVNP, la mayoría producen síntomas similares que afectan tanto al sistema nervioso central y periférico, como a otros órganos diana.- Meningitis asépticaFiebre, cefalea, náuseas, vómitos, fotofobia, signos irritación meníngea, irritabilidad y somnolencia. Constituye el 90% de los casos de meningitis asépticas en los que se ha podido identificar el patógeno causante. Afecta sobre todo a niños y adultos jóvenes, siendo más grave a más edad. Su pronóstico es bueno, con remisión espontánea en una semana y sin secuelas neurológicas en la mayoría de los casos. Los serotipos más frecuentemente implicados son Coxsackie A9, B3-5, ECHO 4, 6, 7, 11, 18 y 30.- EncefalitisFiebre, letargia, desorientación, focalidad neurológica, convulsiones. El 10-20% de las encefalitis virales son debidas a enterovirus. Puede aparecer de forma primaria, aunque lo más frecuente es que sea secundaria a una meningitis aséptica por enterovirus, por lo que ambos cuadros clínicos suelen ir asociados, denominándose meningoencefalitis viral. Afecta sobre todo a neonatos y a adultos, siendo más habitual en pacientes con inmunodeficiencias, sobre todo humoral. En estos casos se puede observar meningoencefalitis crónica y progresiva, acompañada de dermatomiositis. Los serotipos más frecuentemente implicados son enterovirus 70 y ECHO 11- ParálisisCuadro similar al producido en la poliomielitis, aunque menos frecuente y grave. Enterovirus 70, 71, Coxsackie A7, A9.- Proceso febril inespecíficoFiebre, malestar general, náuseas, vómitos, cefalea y síntomas de infección vías respiratorias superiores. Suele durar una semana y son autolimitados. Se diferencias de otras infecciones virales en que son más frecuentes en verano y otoño.- Enfermedad generalizada del recién nacidoAparece normalmente durante la primera semana de vida y es similar a una sepsis bacteriana (fiebre alta, letargo, leucocitosis con desviación izquierda, trombocitopenia, hipotensión, fallo multiorgánico…). Se puede sospechar si la madre ha presentado un cuadro viral reciente. Los serotipos más frecuentemente implicados son Coxsackie B2-5, ECHO 4, 5, 6, 9, 11 y 14.- Enfermedad de Bornholm o pleurodiniaAtaques paroxísticos de dolor punzante intenso en tórax (adultos) y abdomen alto (niños), de 15-30 minutos de duración, acompañado de fiebre (suele remitir al cesar el dolor), diaforesis, taquipnea e hipersensibilidad a la palpación de las músculos afectador. En la exploración se puede objetivar roce pleural, con normalidad de radiografía de tórax y recuento leucocitario. Suele remitir al cabo de varios días y se trata con AINEs y calor local. El serotipo más frecuentemente implicado es Coxsackie B.- Miocarditis y pericarditisCuadro de infección respiratoria de vías superiores seguido de fiebre, dolor torácico y disnea. Además puede haber alteraciones electrocardiográficas, elevación de enzimas miocárdicas, roce pericárdico e insuficiencia cardiaca aguda. Es más frecuente en varones, afectando sobre todo a niños, adultos jóvenes y recién nacidos (mayor gravedad). Suele remitir espontáneamente, con secuelas cardiológicas en el 10% de los casos. Los serotipos más frecuentemente implicados son Coxsackie B1-5, ECHO 6, 9 y 11.- ExantemasFiebre y exantemas aislados o confluentes, que se inician en la cara y se extienden hacia el tronco y extremidades. También puede haber enantemas. Afecta sobre todo a niños y es más frecuente en verano y otoño. Los serotipos más frecuentemente implicados son ECHO 9 y 16.- Enfermedad de mano-pie-bocaFiebre, malestar general, odinofagia y aparición de vesículas en mucosa oral, lengua, nalgas, manos y pies (dorso y superficie palmar y plantar respectivamente). Afecta sobre todo a niños pequeños siendo muy contagiosa. Aunque en la mayoría de los casos se resuelve espontáneamente, pueden aparecer complicaciones graves como meningoencefalitis (con afectación de troncoencéfalo), parálisis, miocarditis y hemorragias pulmonares. Los serotipos más frecuentemente implicados son coxsackie A16 y enterovirus 71.- HerpaninaFiebre, faringitis, disfagia y lesiones vesículopapulosas en mucosa oral. El serotipo más frecuentemente implicado es Coxsackie A.- Conjuntivitis aguda hemorrágicaCefalea, fiebre, dolor ocular, visión borrosa, fotofobia y secreción ocular acuosa, con edema, quemosis y hemorragia subconjuntival. Algunos casos, sobre todo en adultos jóvenes y relacionados con enterovirus 70, existe afectación de motoneuronas del asta anterior medular, con síntomas muy similares a la poliomielitis. Los serotipos más frecuentemente implicados son enterovirus 70 y coxsackie A24.- OtrosAtaxia cerebelosa aguda, neuropatía óptica, neuropatía periférica, multineuritis de los pares craneales, neumonía, bronquitis, brioquiolitis, artritis, poliomiositis, nefritis, etc.   DIAGNÓSTICOAnte sospecha de meningoencefalitis, se debe obtener LCR donde se observará glucosa normal, leve hiperproteinorraquia (<100mg/dl) y leucocitosis. Si se trata de Coxsackie, los leucocitos no sobrepasan los 250/μl, con un 10-50% de polimorfonucleares. En el caso de ECHO virus, los leucocitos pueden llegar hasta 1000/μl, con predominio linfocitario (aunque en las primeras 24 horas suele haber predominio polimorfonuclear). Dichas alteraciones pueden persistir durante varias semanas.En cuanto a las pruebas microbiológicas, la más útil hoy en día es la amplificación del RNA viral mediante PCR, sobre todo en LCR cuando hay afectación del SNC. La serología y los cultivos tienen poca utilidad por la gran variedad de serotipos existentes y la necesidad de usar líneas celulares muy específicas respectivamente.     TRATAMIENTOAl igual que en los poliovirus, la mayoría de infecciones son autolimitadas y no requerirán tratamiento. Se ha observado mejoría en pacientes tratados con pleconarilo, antiviral que se une a la neurocápside, aunque no existen estudios controlados que demuestren dicha eficacia. Las infecciones más graves ocurren en neonatos y en pacientes con inmunodeficiencias, en los cuales podría administrarse inmunoglobulinas intravenosas, intratecales o intraventriculares (sobre todo en adultos con meningoencefalitis crónicas). Es muy importante evitar la transmisión intrahospitalaria con medidas de higiene y prevención adecuadas.BIBLIOGRAFÍABeltrán M, Saz JV, Rodríguez J. (2000). Picornavirus. Hantavirus. En: García-Rodríguez JA. Compendio de microbiología médica. (pp 311-330). Barcelona: Ediciones Harcourt.Cohen JI. (2001). Enterovirus y reovirus. En: Eugene Braunwald MD (Ed 15), Harrison Principios de medicina interna. (pp 1342-1347). Madrid: Ediciones McGraw-Hill Interamericana.Marylou VS, Kenneth LT. (2010). Infecciones del sistema nervioso. En: Bradley WG (Ed 5), Neurología clínica. (pp 1467-1499). Barcelona: Elsevier.Velasco F, Zarranz JJ. (2007). Enfermedades infecciosas del sistema nerviosos central. En: Zarranz JJ (Ed 4), Neurología. (pp 281-335). Madrid: Elsevier