Virus de la rabia

CARACTERÍSITICAS GENERALESPertenece a la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus. Mide aproximadamente 80 nm de diámetro y tiene forma de proyectil. Está formado por una envoltura lipídica con glicoproteínas (que forman el antígeno de superficie G), y una nucleocápside que contiene ARN monocatenario. El virus se inactiva en medios ácidos, calor, radiación y desecación, siendo sensible a antisépticos habituales. EPIDEMIOLOGÍAEs una zoonosis de distribución casi mundial (excepto Antártida, Australia y otras islas), pudiendo afectar al ser humano de forma accidental. Los principales reservorios son los perros, gatos, zorros, lobos, mofetas, mapaches, mangostas, chacales y murciélagos. La forma de transmisión más frecuente es a través del contacto con secreciones de animales infectados, especialmente la saliva (personas que han sido mordidas o lamidas en mucosas o heridas abiertas), aunque también se han descrito contagios tras ingestión, transplante de tejidos (xenotransplante y alotrasplante) y exposición a aerosoles contaminados (cuevas con muerciélagos infectados).Actualmente la enfermedad en humanos está casi erradicada en los países occidentales gracias a las campañas de vacunación de animales domésticos. La mayoría de casos se producen en países en vías de desarrollo tras mordedura de perros y murciélagos. PATOGENIATras el contacto con el material contaminado, el virus alcanza la musculatura estriada cercana al punto de inoculación e inicia la replicación, para posteriormente infectar las terminaciones nerviosas sensitivas amielínicas y las placas neuromusculares motoras. Desde allí se extiende a través del axoplasma del nervio periférico hasta el sistema nervioso central, mediante migración axonal centrípeta (a 3mm/hora). Una vez alcanzado el sistema nervioso central, vuelve a replicarse, sobre todo en la sustancia gris, para después migrar, pero esta vez de forma centrífuga a través de los nervios del sistema vegetativo hasta diferentes órganos: glándulas salivales, médula suprarrenal, piel, corazón, riñones, pulmones, hígado y musculatura esquelética. En las glándulas salivares puede volver a replicarse para posteriores contagios a través de la saliva infectada. Se ha comprobado que puede existir viremia, aunque no parece importante en cuanto a la patogenia de la enfermedad. El periodo de incubación es muy variable, pudiendo oscilar entre una semana y varios años. Lo más frecuente es que sea de 1-2 meses, pero esto depende de la cantidad de virus inoculado, la virulencia de la cepa y el recorrido que debe realizar el virus desde el punto de inoculación hasta el SNC. Se ha observado que las mordeduras en zonas más craneales (cara y extremidades superiores) tienen mayor tasa de infección y mortalidad que si son en zonas caudales (extremidades inferiores). En las muestras de anatomía patológica postmortem se ha podido observar que la mayor afectación del SNC ocurre en sistema límbico, asta de Ammon, ganglios basales, núcleos craneales y corteza cerebelosa. Microscópicamente existe un hallazgo patognomónico en las neuronas, los cuerpos de Negri (inclusiones acidófilas intracitoplasmáticas).RESPUESTA INMUNOLÓGICALa respuesta inmunológica va dirigida sobre todo contra las glicoproteínas de la envoltura lipídica (antígenos de superficie G), creándose así anticuerpos específicos que neutralizan a los virus y activan la respuesta de las células T citotóxicas.MANIFESTACIONES CLÍNICAS- Fase prodrómica(1-4 días): Muy inespecífica. Fiebre, cefalea, mialgias, malestar general, tos, dolor faríngeo. En el 50-80% de los pacientes aparecen parestesias, dolor y fasciculaciones en el lugar de inoculación del virus. - Fase encefalítica o furiosa: Fiebre alta (40ºC) con episodios transitorios de minutos-horas de duración consistentes en desorientación, irritabilidad, ansiedad, agitación psicomotriz, agresividad con tendencia a morder, alucinaciones, espasmos musculares, convulsiones, opistótonos, parálisis focales y meningismo, que se intercalan con periodos de lucidez. Conforme avanza la enfermedad los episodios de agitación son más frecuentes, disminuyendo los de lucidez. En la exploración neurológica se puede observar hipersensibilidad e hiperestesia generalizada ante cualquier tipo de estímulos, apareciendo en el 80% de los pacientes espasmos faríngeos y laríngeos de minutos de duración (sobre todo ante el ruido del agua o el intento de deglución, fenómeno conocido como hidrofobia). Además se observa afectación sistema vegetativo (dilatación irregular pupilar, sialorrea, hipotensión postural), signos de primera motoneurona (exaltación reflejos osteotendinosos, reflejos cutáneoplantar extensor) y parálisis flácida en la extremidad donde se produjo la inoculación (20% de los pacientes). Se han descrito casos de parálisis ascendentes (conocido como rabia muda o tranquila), sobre todo en pacientes con profilaxis postexposición y transplantados con tejido infectado. - Afectación troncoenféfalo: Dipolpia, parálisis facial, neuritis óptica, disfagia. Si se afecta el núcleo amigdalino puede haber priapismo y eyaculación espontánea. - Coma: El avance de la enfermedad es rápido, pudiendo llegar a un estado de coma en 4-20 días, con parálisis de los músculos respiratorios y muerte.DIAGNÓSTICO- Leucocitosis: No siempre aparecen y si lo hace suele ser en fases avanzadas- Bioquímica LCR: Aparecen alteraciones muy similares a cualquier meningoencefalitis vírica, es decir, leve hiperproteinorraquia, leucocitosis de predominio linfocitario y glucosa normal. - Pruebas mibrobiológicas:- Aislamiento del virus y cultivo: Se realiza en secreciones del paciente (saliva, LCR). También se puede inocular dichas secreciones en cerebros de ratones. - Serología: Útil si el paciente no está vacunado. Se puede observar aumento de título de anticuerpos en LCR y plasma, pero sólo en fases avanzadas de la enfermedad.- Amplificación RNA viral: Mediante técnica PCR en saliva y tejido encefálico.- Detección antígeno viral: Mediante tinción por anticuerpos fluorescentes.de muestras de piel nucal, tejido encefálico y epidermis corneal. - Biopsia: Examen histológico y detección de cuerpos de Negri mediante microscopio electrónico. Se suele hacer postmortem.DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDebe establecerse con intoxicaciones, otras encefalitis víricas o postvacunación, tétanos, síndrome de Guillán-Barré (rabia muda o tranquila) y alteraciones psiquiátricas (fobia a la rabia, cuadro histérico ante la mordedura de un animal). Es importante conocer si ha habido antecedente de contacto con animales y viajes a zonas endémicas.TRATAMIENTO- Profilaxis:- Postexposición: Tratamiento local de la herida con lavado abundante (jabón y agua), seguido de desinfección con compuestos yodados. No debe suturase la herida si no es estrictamente necesario. Posteriormente administración de inmunoglobulinas antirrábicas humanas (20UI/kg) la mayor parte en la herida y su periferia (se reserva una pequeña cantidad para inyerctarla lejos de la herida). Además debe realizarse inmunización activa mediante la vacuna antirrábica, mediante 5 dosis de 1mL los días 0, 3, 7, 14 y 28. Parece que la respuesta a este tipo de profilaxis combinada es muy eficaz, describiéndose únicamente los casos de rabia en pacientes que no recibieron dicha profilaxis. En cuanto a la vacunación, se han observado algunos efectos secundarios leves tales como fiebre, cefalea, urticaria, eritema e induración en el lugar inyección. Las vacunas procedentes de tejido nervioso de animales pueden presentar efectos más graves, como síndrome Guillán-Barré y encefalomielitis diseminada (1 de cada 2000 vacunaciones). Dicha profilaxis debe realizarse ante sospecha de contacto con animales infectados (comportamiento extraño, salivación abundante, agresividad) tanto domésticos como salvajes. Es aconsejable capturar al animal para someterlo a observación, y en caso de que desarrolle la enfermedad sacrificarlo para analizar su tejido encefálico.- Preexposición: Se debe realizar en personas expuestas a material contaminado, tales como veterinarios, cuidadores animales, personal laboratorio, espeleólogos. Dependiendo del riego de infección se harán revisiones de los títulos de anticuerpos para administrar la vacuna periódicamente.- Medidas de soporte: Tratamiento sintomático tales como antitérmicos, anticonvulsionantes, aislamiento de estímulos, soporte nutricional y respiratorio, etc. No existe tratamiento específico contra esta enfermedad, aunque se ha descrito un caso de curación mediante inducción al coma farmacológico y tratamiento con antivirales (ribavirina intravenosa y amantadina enteral).- Notificación autoridades sanitarias: Dado que es una enfermedad mortal, y los fluidos contaminados de los enfermos son altamente contagiosos, debe avisarse a las autoridades responsables de la salud pública para que tomen las medidas de aislamiento necesarias.PRONÓSTICOEnfermedad con alta mortalidad, cercana al 100%, aunque se han descrito casos de remisión espontánea con recuperación de estados comatosos.BIBLIOGRAFÍA Corey L. (2001). Virus de la rabia y otros rabdovirus. En: Eugene Braunwald MD (Ed 15), Harrison Principios de medicina interna. (pp 1354-1358). Madrid: Ediciones McGraw-Hill Interamericana. Marylou VS, Kenneth LT. (2010). Infecciones del sistema nervioso. En: Bradley WG (Ed 5), Neurología clínica. (pp 1467-1499). Barcelona: Elsevier. Piédrola A, Maroto MC. (2000). Rhabdovirus. Rotavirus y otros virus ARN de interés médico. En: García-Rodríguez JA. Compendio de microbiología médica. (pp 353-359). Barcelona: Ediciones Harcourt. Velasco F, Zarranz JJ. (2007). Enfermedades infecciosas del sistema nerviosos central. En: Zarranz JJ (Ed 4), Neurología. (pp 281-335). Madrid: Elsevier