• Trastorno por cambio de zona horaria (Jet Lag)

    INTRODUCCIÓN:
    Trastorno del sueño por alteración del ritmo circadiano (TSRC) de Tipo Jet lag según la segunda edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño [Westchester; 2005] de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM), o Síndrome de Jet lag, transoceánico, de los husos horarios, del cambio rápido de zonas horarias, de descompensación horaria o de disritmia circadiana.

    El reloj endógeno de estas personas no está en fase con su entorno tras un cambio rápido de uso horario (por viajes en avión) (según algunos autores a través de al menos dos zonas horarias [Martinez et al; 2010,Pallesen et al; 2009]) o en el cambio de turno en trabajos rotatorios que incluyen el turno de noche [http://www.sleepassociation.org]. Los individuos presentan los síntomas descritos a continuación, de forma transitoria y autolimitada si son debidos a la situación fisiológica derivada de estos viajes, o de manera persistente mientras mantengan el turno laboral. [Barion et al; 2007,Chiesa et al; 1999,Lu et al; 2006,Sack et al; 2007].

    El reloj endógeno se va adaptando de forma natural al horario del destino [Martinez et al; 2010], gracias a las señales ambientales temporales (zeitgebers) (sobre todo la luz pero también el calor, la humedad, la altitud, los hábitos socioculturales, etc.) [Reilly et al; 2007]. Mientras tanto hay una desincronización entre el ciclo vigilia-sueño establecido por el horario del destino y el ciclo endógeno del individuo, mediado por ritmos circadianos y que conserva las características del lugar de origen [Barion et al; 2007,Martinez et al; 2010].
     
    FACTORES ETIOLÓGICOS:
        Número de zonas horarias atravesadas y dirección del viaje:
    Son menos susceptibles al jet lag la gente que realiza viajes hacia el norte o el sur dentro de la misma zona horaria, excepto si son tan extremos que pasamos a unas condiciones ambientales de máxima oscuridad o claridad, muy diferentes a nuestro entorno natural [http://www.sleepassociation.org]. De no ser así, los individuos podrán presentar tan sólo las incomodidades propias de un viaje largo [Reilly et al; 2007].
    Cuando sí se atraviesan zonas horarias, el jet lag es menor tras viajes hacia el oeste. En esta dirección hay que retrasar el reloj biológico, resultando más fácil que hacia el este porque se prolonga la duración del período del ritmo circadiano, alcanzando unas 25 horas. Así en un viaje nocturno llegará al destino de madrugada debiendo atrasar su reloj de pulsera. Tras viajes al este en cambio hay que adelantar los relojes biológico y de pulsera, por ejemplo en un viaje nocturno llegará al destino por la tarde. [Barion et al; 2007,Chiesa et al; 1999,http://www.sleepassociation.org,Lu et al; 2006,Pallesen et al; 2009,Reilly et al; 2007].
    Tan sólo encontramos pocas diferencias de jet lag entre viajes al este y oeste cuando se atraviesa tal número de zonas que la diferencia horaria en máxima (12 horas) [Reilly et al; 2007].

        Condiciones ambientales:
    Cuando en el lugar de destino hay menos zeitgebers que ayuden a modular los ritmos endógenos de los viajeros, será más difícil la adaptación. Es lo que ocurre en viajes realizados en meses de invierno con menos luz solar [Sack et al; 2007].
    En función de la dirección del viaje, será determinante en qué momento se reciba la exposición a la luz natural (se detallará más adelante) [Sack et al; 2007].

        Edad:
    Aunque el jet lag puede presentarse a cualquier edad, en edades avanzadas los síntomas son más pronunciados ([Chiesa et al; 1999,Martinez et al; 2010]).
    Otros autores (AASM y Asociación Americana del Sueño o American Sleep Association (ASA) argumentan lo contrario, que son los jóvenes con los ritmos circadianos menos arraigados, los que pueden sufrir más con sus fluctuaciones [http://www.sleepassociation.org,Sack et al; 2007].

        Sexo:
    Tampoco coinciden los estudios en el riesgo que tiene cada sexo. Según la ASA es mayor en el femenino debido a que los estrógenos están muy ligados a las variaciones del jet lag [http://www.sleepassociation.org]. Pero la AASM no encuentra diferencias significativas entre ambos [Sack et al; 2007].

        Otros factores:
    Se ha postulado sobre la predisposición para desarrollar el jet lag ante diversos factores antes, durante y después del viaje: Privación de sueño previa al viaje; consumo excesivo de cafeína o alcohol, condiciones adversas del aire en el avión y capacidad de ir durmiendo durante el trayecto. Y por último llegada al destino antes del mediodía, al menos en viajes al este que atraviesen 10 zonas horarias [Sack et al; 2007].
    Además pueden ser importantes factores individuales como la ansiedad y el nerviosismo que puede generar un viaje en avión [http://www.sleepassociation.org], la tolerancia a los cambios bruscos de señales ambientales (es mayor en los cronotipos vespertinos según el Cuestionario de matutinidad-vespertinidad de Horne y Östberg (MEQ) [Adán; 2004] y las diferencias intraindividuales en cada viaje realizado [Reilly et al; 2007].
     
    CONSECUENCIAS:
    Los síntomas suelen empezar entre el primer y segundo día en el nuevo emplazamiento. Se van atenuando, aunque siguen siendo más marcados en determinados momentos del día, y se resuelven en el plazo aproximado de una semana [Martinez et al; 2010]. Aunque el ciclo vigilia-sueño se haya normalizado antes, no desaparecen estos síntomas hasta que se adapta la temperatura corporal central, que tarda aproximadamente un día por cada zona horaria atravesada [Reilly et al; 2007].

    Entre los síntomas que aparecen podemos encontrar: dificultad para dormir al llegar la noche (insomnio de conciliación y mantenimiento) (fundamentalmente en viajes al este), excesiva somnolencia durante el día (sobre todo en viajes al oeste), desorientación, aturdimiento, déficit de atención, impaciencia, falta de apetito y energía, malestar gastrointestinal y general, depresión leve, dolor de cabeza, etc. [Barion et al; 2007,Chiesa et al; 1999,http://www.sleepassociation.org,Lu et al; 2006,Martinez et al; 2010,Reilly et al; 2007].

    Waterhouse y col. [Waterhouse et al; 2000] valoraron cómo los síntomas subjetivos pueden predecir nuestra percepción del jet lag mediante el Cuestionario de Liverpool en el que los sujetos medían, en una escala visual analógica varias veces al día, algunas variables subjetivas. Se comprobó que existía dicha predicción con la sensación de fatiga, cansancio general (relacionada con el despertar precoz, el menor nivel de alerta unos 30 minutos después de levantarse y el número de despertares nocturnos), la disminución de la concentración y la sensación de hinchazón general.

    Al igual que en los Trastornos por trabajo a turnos, en la tripulación de los vuelos transmeridianos pueden participar factores de carcinogénesis, como el cáncer de mama. Puede influir la exposición a radiación ionizante y campos magnéticos que sufren estos trabajadores en vuelos de alta altitud [Haus et al; 2006].
     
    DIAGNÓSTICO [Morgenthaler et al; 2007,Sack et al; 2007]:
    - Actigrafía y agenda de sueño:
    Estas dos herramientas son las únicas recomendadas por la AASM para evaluar el jet lag y utilizando la primera (actigrafía) para valorar las respuestas a las medidas terapéuticas adoptadas.
    Así aunque la actigrafía informa sobre el estado de reposo o actividad en el que se encuentra tras el viaje, falta por determinar su utilidad diagnóstica en la práctica.

    - Cuestionarios:
    Como es un trastorno transitorio habitualmente no se utilizan cuestionarios que lo evalúen. Aunque la Escala de Jet Lag de Columbia [Spitzer et al; 1999] ha sido validada para valorar la presencia y severidad del jet lag mediante un cuestionario con nueve síntomas asociados a este TSRC.

    - Marcadores de fase:
    La determinación de marcadores de fase del ritmo circadiano puede ser útil para valorar el reajuste de fase que se consigue con los tratamientos e incluso para planificar estrategias, más que para una evaluación diagnóstica del jet lag. Incluyen: temperatura corporal cutánea y central, inicio de secreción de melatonina, concentración de melatonina y cortisol en saliva y orina y concentración plasmática de cortisol, GH y TSH.

    - Polisomnografía (PSG):
    Mediante la PSG los primeros días tras el vuelo se constata el cambio en la arquitectura del sueño que hay, y no así en la duración ni eficiencia. Pero según la AASM como es una situación temporal y la ejecución de la prueba demasiado compleja, no se utiliza como herramienta diagnóstica en la práctica.
     
    TRATAMIENTO:
    El jet lag se resuelve por sí mismo, aunque lentamente, con un ajuste de fase de unos 60 minutos/día tras viajes al este y 90 minutos/día cuando son al oeste. Por ello se pueden utilizar algunas medidas terapéuticas para que la adaptación al horario de destino sea lo más rápida posible disminuyendo así el jet lag. [Bjorvatn et al; 2009,Pallesen et al; 2009].

    - Medidas generales.
    - Como en cualquier viaje de larga duración es recomendable llevar ropa suelta y realizar algún tipo de actividad suave en el trayecto, como caminar y realizar ejercicios de estiramiento cada 2 horas aproximadamente para evitar trombosis venosa profunda [Barion et al; 2007,Reilly et al; 2007].
    - Desde que comienza el viaje se recomienda hidratación adecuada, consumo de frutas y evitar la ingesta de alcohol y de cafeína en exceso [Barion et al; 2007,Martinez et al; 2010,Lu et al; 2006].
    - Ya en nuestro destino se deben evitar, al menos de momento, aquellas situaciones que requieran un óptimo estado de nuestras capacidades, pudiendo poner en riesgo de no ser así nuestra integridad física [Martinez et al; 2010].
    Se han hecho estudios de dietas que alternan cenas ricas en carbohidratos y comidas bajas en calorías. Tienen como limitaciones la correcta selección de alimentos y su cumplimiento tras el viaje de vuelta [Sack et al; 2007].
    También los primeros días se debe facilitar la interacción con los zeitgebers ambientales: realizar ejercicio a la luz natural y actividades sociales en horarios adecuados, ajustar poco a poco los horarios de comida, etc. [Chiesa et al; 1999].

    - Cronoterapia:
    - Ante viajes de gran distancia pero de sólo uno o dos días de duración, se recomienda mantener los hábitos y horarios del lugar de origen. Como inconveniente tendrá el desfase con los horarios de las actividades sociales locales [Chiesa et al; 1999.Pallesen et al; 2009,Sack et al; 2007].
    - En viajes de más duración se recomienda planificar el viaje, ajustando de forma progresiva los horarios de sueño a los del lugar de destino [http://www.sleepassociation.org].
    - Ya en el destino, para que la adaptación sea lo más rápida posible, los primeros días se deben evitar siestas y más las prolongadas que podrían corresponder al sueño nocturno que realizaría el individuo en el lugar origen. Además para promover el retraso de fase que hay tras un vuelo de larga distancia hacia el oeste, deberá acostarse pronto por la noche levantándose sin prisa y para promover el adelanto de fase tras viajes al este puede realizar ejercicio al final de la tarde y despertarse más temprano de lo habitual [Barion et al; 2007,Chiesa et al; 1999,Reilly et al; 2007].

    - Fototerapia:
    Aunque, según la AASM, faltan datos que avalen la exposición programada a un luz brillante (solar o artificial) para acelerar la adaptación, puede servir de ayuda cuando se planifica el viaje y después de realizar el vuelo [Chiesa et al; 1999,Sack et al; 2007]. Por ejemplo en un estudio reciente realizado entre miembros de la tripulación de cabina en vuelos de larga distancia, no se obtuvieron resultados concluyentes sobre su efectividad para el alivio de los síntomas del jet lag (medidos con la Escala de Jet Lag de Columbia) [Lahti et al; 2010].

    En términos generales, cuando se atraviesan más de seis-ocho zonas horarias, se debe evitar los primeros días la exposición a la luz natural por la mañana (hasta el mediodía, cuando tendrá lugar la temperatura corporal mínima) tras viajes realizados hacia el este y por la noche (desde el final de la tarde) cuando son hacia el oeste. En ambos casos se fomentará la exposición a una luz brillante para ayudar al ajuste del reloj biológico con la hora local durante el resto del día: en viajes al este durante la tarde (tras el mediodía), inducirá el adelanto de fase y al oeste desde el principio de la mañana, durante todo el día, hasta el final de la tarde, facilitará el retraso de fase [Barion et al; 2007,Bjorvatn et al; 2009,Lu et al; 2006,Sack et al; 2007].
    Si el viaje hacia el este atraviesa más de 10 zonas horarias, el desfase será tal que será mejor facilitar el retraso de fase del ritmo circadiano [Bjorvatn et al; 2009].

    Así como la curva de fase de respuesta humana a la luz tiene una ventana de 6 horas, atravesando por ejemplo 8 zonas horarias, los primeros días tras viajes al este hay que evitar la luz natural, tomando como referencia el horario de origen, de 21.00h a 03.00h (cuando tiene lugar el pico de liberación de melatonina endógena) que corresponderán con las 05.00h-11.00h del horario local y se debe fomentar la exposición a luz brillante (natural o artificial) desde las 05.00h hasta las 11.00h, que serán las 13.00h a 19h00h locales. En viajes al oeste será al contrario, es decir, adaptar nuestro ritmo vigilia-sueño a la luz solar manteniéndose despiertos hasta que llegue la noche: evitar la luz de 05.00h a 11.00h, correspondiendo con las 21.00h-0300h locales y propiciar su exposición de 21.00h a 03.00h, es decir, de 13.00h a 19.00h del horario de destino [Martinez et al; 2010].

    - Otras medidas:
    Si no es suficiente con las medidas anteriores, pueden ayudar:
    - Estimulantes:
    Para solventar la somnolencia diurna se cuenta con fármacos estimulantes como modafinilo, dextroanfetamina y cafeína. No deben utilizarse para este fin otras sustancias como la cocaína o la nicotina por sus efectos adversos para la salud. [Barion et al; 2007,Reilly et al; 2007].
    Según la AASM el uso de cafeína en dosis bajas (300 mg/día hasta 5 días tras el aterrizaje) ha demostrado además acelerar el ajuste del ritmo circadiano en viajes al este, pero siempre hay que valorar su efecto en el sueño nocturno, ya que puede aumentar la latencia y los alertamientos [Sack et al; 2007].
    - Hipnóticos:
    - Para promover el descanso nocturno se pueden utilizar fármacos hipnóticos como benzodiazepinas de acción corta, que administradas en el momento adecuado pueden inducir el sueño aunque su efecto no ayuda a mantenerlo [Barion et al; 2007,Reilly et al; 2007].
    La AASM también lo considera una medida adecuada para el insomnio de corta duración que sufren estos pacientes, pero siempre valorando el riesgo/ beneficio individual por sus efectos adversos. En diversos estudios realizados con fármacos hipnóticos benzodiazepínicos (temazepam, midazolam, trazolam) y no-benzodiazepínicos (zolpidem y zopiclona, en dosis de 10 y 7.5 mg respectivamente) se ha comprobado la mejoría cuanti y cualitativa del sueño nocturno con 10 mg de zolpidem durante los tres días posteriores al aterrizaje [Barion et al; 2007,Lu et al; 2006], sin mayor beneficio al asociar melatonina [Barion et al; 2007,Sack et al; 2007].
    - La melatonina administrada antes de acostarse, en viajes a través de al menos cuatro zonas horarias [Martinez et al; 2010], induce somnolencia y adelanto de fase del reloj endógeno [Okawa et al; 2007,Reilly et al; 2007]. Se han utilizado dosis de 2-5 mg [Lu et al; 2006,Martinez et al; 2010], aunque según la AASM dosis menores (0.5 mg) de liberación inmediata pueden obtener resultados similares a dosis de 2 mg de liberación sostenida [Sack et al; 2007]. Algunos autores limitan su uso hasta un máximo de cuatro días [Barion et al; 2007,Lu et al; 2006], otros recomiendan, y más en vuelos transmeridianos a través de al menos 7-8 zonas horarias, comenzar el tratamiento 2-3 días antes de la partida hasta 5 días tras el aterrizaje [Morgenthaler et al; 2007,Srinivasan et al; 2008]. No debe utilizarse en viajes de sólo uno o dos días de duración para evitar sus efectos cronobiológicos [Chiesa et al; 1999].
    Como alternativa terapéutica se pueden utilizar agonistas de los receptores de melatonina, como el ramelteon y la agomelatina, con vida media más larga que ésta y mayor afinidad por sus receptores [Srinivasan et al; 2008].
     
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