• Otros trastornos del ritmo circadiano

    INTRODUCCIÓN:
    Según la segunda edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño [Westchester; 2005] de la Academia Americana de Medicina del Sueño, dentro de los Trastornos del sueño por alteración del ritmo circadiano (TSRC) además de los reseñados en anteriores capítulos, tendríamos los Trastornos relacionados con enfermedades, con el consumo de fármacos u otras sustancias (alcohol…) y otros no especificados.

     

    TSRC SECUNDARIOS A OTRAS ENFERMEDADES
    Asociados a diversas enfermedades y procesos traumáticos, los pacientes pueden presentar desde insomnio y excesiva somnolencia diurna, hasta alguno de los TSRC primarios, como el retraso o adelanto de fase del sueño o el patrón irregular del ciclo vigilia-sueño, dependerá de la enfermedad asociada. Generalmente con la desincronización entre ritmos endógenos y marcadores temporales exógenos, tienen un sueño de mala calidad con repercusión en su estado basal, pudiendo agravar los síntomas de su enfermedad [Martinez et al; 2010].


    - Diagnóstico:
    Como herramientas diagnósticas, para confirmar la asociación del TSRC con su patología basal, contamos con la actigrafía y las agendas de sueño elaboradas por los pacientes durante al menos una semana [Martinez et al; 2010].
    La determinación de marcadores de fase puede ser útil en algunas ocasiones. Por ejemplo, en un estudio realizado en enfermos con cirrosis avanzada y que presentaban TSRC, se comprobó que en un tercio de ellos la determinación de un metabolito de melatonina en orina estaba retrasada. Esto guarda relación no sólo con la alteración en el metabolismo hepático de la melatonina que tienen por su patología basal, sino también con el retraso de fase de sueño (SFSR) que presentaban esos pacientes [Montagnese et al; 2009].


    - Algunos ejemplos:
    - Trastorno bipolar: Hay un TSRC en las fases maníaca, depresiva como tras su recuperación. Pueden asociarse al Tipo fase del sueño avanzada (SFSA). El tratamiento del TSRC puede ayudar también en la patología basal [Plante et al; 2008,Salvatore et al; 2008].
    - Migraña crónica: Se ha demostrado un descenso en la determinación del metabolito de melatonina 6-sulfatoximelatonina en orina cuando presentan ataques de su dolor [Masruha et al; 2008].
    - Isquemia cerebral aguda: Se ha demostrado un descenso en los niveles de melatonina plasmática y de su metabolito 6-sulfatoximelatonina urinario. Demuestra la acción neuroprotectora que tiene esta hormona [Ritzenthaler et al; 2009]. Algunos estudios realizados objetivan la normalización del ritmo de secreción hormonal después de los primeros días de un infarto cortical extenso, isquemia de zonas profundas e infartos lacunares. Y es que en el momento agudo del daño cerebral, además de permanecer ingresados, aislados de los zeitgebers ambientales, la isquemia y el edema de la hemorragia pueden dañar temporalmente parénquima cerebral implicado en la actividad del núcleo supraquiasmático y la glándula pineal [Beloosesky et al; 2002].
    - Depresión mayor: En estudios recientes se ha comprobado la eficacia del tratamiento con Agomelatine, agonista de receptores de melatonina y antagonista de receptores de serotonina, en pacientes con esta patología y trastornos del ritmo vigilia-sueño. Actúa como antidepresivo eficaz en su patología de base y ayuda a mejorar el insomnio nocturno y la hipersomnia y disminución del nivel de alerta que presentan durante el día. [Kasper et al; 2010,Quera-Salva et al; 2010].
    - Síndrome del daño cerebral post-traumático: Los TSRC que presentan pueden ser tratados con melatonina (mejora el nivel de alerta diurno) y amitriptilina (aumenta la duración total de sueño nocturno) [Kemp et al; 2004].
    - Cirrosis avanzada: Los enfermos presentan SFSR, que se beneficiará del tratamiento con fototerapia, con las medidas que se utilizan habitualmente en éste, pero deberá evitarse la administración de melatonina [Montagnese et al; 2009].
    - Cáncer: Los pacientes pueden tener un deterioro del ritmo circadiano, peor calidad de sueño, insomnio y excesiva somnolencia nocturna. Pero según diversas publicaciones la severidad de la fatiga en el Síndrome de fatiga relacionada con el cáncer no parece tener relación con estos trastornos [Ancoli-Israel et al; 2001,Fernandes et al; 2006].
    Entre los tipos de cáncer asociados a alteraciones del ritmo circadiano tenemos el linfoma de Hodgkin, relacionado la alteración en la inmunidad que puede existir. Algunos autores tratan de demostrar que también están implicadas variaciones en los “genes circadianos” o la interacción entre todo [Zhu et al; 2008].
    Es importante tener en cuenta la fase circadiana en la que se administran los tratamientos antitumorales, ya que determinará en gran medida sus efectos beneficiosos e indeseables [Ohdo; 2010].
    - Ejemplos que se benefician del tratamiento con melatonina:
    Se ha visto que la melatonina es eficaz, generalmente en dosis de unos 3 mg administradas una-dos horas antes de acostarse, en el tratamiento de algunos TSRC secundarios a los siguientes procesos:
    - Enfermedad renal en estadíos avanzados: Un alto porcentaje de pacientes que están en hemodiális, tienen asociados TSRC. El descenso de los niveles de melatonina en estos pacientes es debido a tres factores: la mala higiene de sueño con desestabilización de los horarios de vigilia-sueño (debido a la somnolencia inducida en la diálisis), la alteración en la cadena metabólica de biosíntesis de la hormona (por supresión del enzima implicado N-acetiltransferasa debido a la insuficiencia renal) y por efecto de los fármacos beta-bloqueantes utilizados en estos pacientes.
    Mediante el tratamiento con melatonina exógena mejoran los parámetros cuanti y cualitativos del sueño: latencia, duración total, eficiencia e índice de fragmentación. Así desaparecen los factores de riesgo cardiovascular que existían con un sueño fragmentado. También hay una mejoría subjetiva (disminuye la percepción de somnolencia diurna) que fortalece su sistema inmune. Y por último estabiliza el ritmo endógeno de secreción nocturna de melatonina. [Koch et al; 2009,Srinivasan et al; 2009].
    - Asma crónico [Campos et al; 2004] y EPOC [Nunes et al; 2008]: Con este tratamiento hay mejoría de la calidad de sueño, con aumento en la duración del mismo en los segundos y sin tener efecto en estas patologías de base.
    - Enfermos de Parkinson: Es habitual tener mala calidad de sueño a expensas de insomnio, fragmentación del mismo y otros trastornos del sueño. Todo esto junto con los efectos sedativos del tratamiento con sustancias dopaminérgicas conduce a una excesiva somnolencia diurna y un menoscabo importante en la situación basal de estos pacientes. El tratamiento con melatonina mejora la calidad subjetiva de su sueño. [Medeiros et al; 2007].
    - Fibrosis quística clínicamente estables: En estudios recientes se ha comprobado que con este tratamiento no sólo mejoró la eficiencia de sueño, también disminuyeron los niveles de nitrito (biomarcador de la inflamación y el estrés oxidativo pulmonar que sufren estos pacientes). Debido a las múltiples acciones de esta hormona también puede disminuir la toxicidad e incrementar la eficacia de tratamientos utilizados en estos pacientes y tener efecto antimicrobiano en las numerosas infecciones que sufren. Puede ser importante su efecto sedante cuando se utiliza en niños afectados, así estarán menos irritables, más sociables y alertas. [de Castro-Silva et al; 2010].
    - Niños con trastorno del desarrollo neurológico [Sajith et al; 2007]: Como ejemplo de la complejidad que suelen presentar, tenemos los casos de delección genética típica del Síndrome de Smith-Magenis. A diferencia de otras discapacidades, se ha objetivado una alteración en la cadena metabólica de la melatonina, con inversión en su ritmo de secreción que conlleva un TSRC [Potocki et al; 2000]. Son pacientes que presentan menor duración total de sueño nocturno, que está muy fragmentado y tienen despertar matutino precoz, excesiva somnolencia diurna, etc. En los síndromes causados por una delección atípica parece no estar alterada esta secreción hormonal. [Boudreau et al; 2009].
    - Esquizofrenia: Tienen trastornos del sueño que pueden estar relacionados con la alteración en el ritmo de secreción de melatonina, llegando a tener niveles de disminuidos. En estudios realizados con 2 mg de melatonina exógena se consiguió mejorar la eficiencia, latencia y duración de sueño. [Shamir et al; 2000].

     

    TSRC SECUNDARIOS A DROGAS O ABUSO DE SUSTANCIAS
    - Fármacos psicotrópicos: Como el haloperidol (neuroléptico típico o clásico). Utilizado en pacientes con esquizofrenia, síndrome de Gilles de la Tourette, etc., puede ser la causa de la alteración del ritmo circadiano de vigilia-sueño que presentan estos pacientes [Ohdo; 2010,Staedt et al; 2010]. Contribuyen a la excesiva somnolencia diurna que presentan: estos TSRC adquiridos, la sedación que tiene como efecto secundario el tratamiento y a la fatiga relacionada con la enfermedad basal [Wichniak et al; 2009]. Para tratar el TSRC inducido se puede administrar melatonina antes de dormir (sobre las 21.00h) y risperidona (neuroléptico atípico) al despertar por la mañana [Ohdo; 2010].
    - Antidepresivos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Como la fluvoxamina. Utilizado en los trastornos obsesivos-compulsivos, pueden inducir SFSR tras unos 5 días de tratamiento con dosis desde los 100 mg/día. Para volver a sincronizar el ritmo de vigilia-sueño y mantener este tratamiento se puede administrar melatonina exógena (5 mg) sobre las 21.00h. Otros ISRS tienen también efectos en el sueño nocturno. [Ohdo; 2010].
    - Hemodiálisis: Como se ha reseñado antes, en estos pacientes en estadíos avanzados de enfermedad renal, reciben tratamiento con fármacos beta-bloqueantes que pueden disminuir la producción nocturna de melatonina [Koch et al; 2009].
    - Consumo de drogas de abuso: Afecta directa y negativamente a la sincronización del ritmo circadiano, promoviendo un retraso de fase de los valores máximos. Se han identificado algunos “genes del reloj” y el cronotipo vespertino como factores de riesgo en el desarrollo de adicción a drogas. Por otro lado algunas de las medidas terapéuticas que se utilizan en estas adicciones pertenecen al área de la cronobiología: cronoterapia, fototerapia y administración de melatonina exógena [Adán; 2010].
    Tanto el consumo agudo y crónico como la retirada del alcohol conllevan alteraciones en los patrones de los ritmos circadianos [Rosenwasser; 2001]. Aumenta la temperatura corporal nocturna, con una caída en la síntesis de melatonina y hay una disminución térmica en vigilia, con un incremento de dicha biosíntesis hormonal [Adán; 2010].
    Con el consumo de tabaco también se altera la amplitud de dichos ritmos circadianos. Además el nivel de dependencia a la nicotina es determinante en las variaciones que hay en la activación subjetiva del fumador durante el día [Adán et al; 2004].
    - Tratamientos utilizados en enfermedades crónicas y en demencia en ancianos: Muchos de ellos constituyen un factor de riesgo en el desarrollo de TSRC. Por eso, ante los TSRC que aparezcan en estas edades por otros motivos (degeneración de las estructuras neurológicas, características del entorno, enfermedades médicas y psiquiátricas, etc.), hay que intentar realizar tratamientos no farmacológicos que aumenten su polifarmacia, empeorando el sueño nocturno y la vigilia diurna [Deschenes et al; 2009].
    - Quimioterapia: Según estudios realizados en mujeres con cáncer de mama en distintos estadíos y con este tratamiento, parece que tanto la fatiga como las alteraciones del sueño que presentan no están justificadas únicamente por el mismo, ya que existían previamente [Berger et al; 2007].

     

    OTROS TSRC NO ESPECIFICADOS:
    - Trastornos relacionados con el ciclo menstrual. La influencia es recíproca: los desajustes en el ritmo circadiano que pueden tener trabajadoras en turno nocturno, tendrán repercusión en su ciclo menstrual; y las distintas fases de este ciclo tienen relación directa con la situación hormonal, la temperatura corporal y el ritmo vigilia-sueño de la mujer [Baker et al; 2007].

     

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