Neurocasos

En el paciente joven con ictus isquémico se debe realizar un estudio etiológico exhaustivo dirigido por el conjunto de signos y síntomas asociados en cada caso en particular.

Excluidas la etiología aterotrombótica y cardioembólica se debe de realizar, entre otros,  estudio de vasculopatías no aterotrombóticas, tanto inflamatorias como no inflamatorias.
Entre las arteriopatías inflamatorias, las vasculitis deben considerarse siempre aunque se trate de cuadros infrecuentes. Se pensará en ellas si el debut se asocia a cuadro confusional, fiebre u otras manifestaciones que sugieran afectación sistémica (petequias, alteración renal…). En el caso que se presenta, el estado general de la paciente y la ausencia de sintomatología a nivel sistémico, prácticamente descarta la presencia de vasculitis de base, apoyado por la normalidad del estudio inmunológico. Podríamos incluir en el diagnóstico diferencial la arteritis de Takayasu, sin embargo la afectación sólo carotídea unilateral con normalidad de la salida de troncos supraaórticos en el cayado no apoya este origen.

Entre las arteriopatías no inflamatorias cabe destacar la disección arterial, en algunas series considerada la causa más frecuente de ictus en adulto joven. Otras etiologías a tener en cuenta son la trombosis de los senos venosos, más frecuente en mujeres y cuyo diagnóstico vendrá dado por la arteriografía; y en casos más raros, se pensará en enfermedades genéticas o incluso el infarto migrañoso. En el caso que nos ocupa y dentro de este grupo de vasculopatías no inflamatorias debemos pensar en dos entidades que afectan a la pared arterial produciendo cambios fibrosos que favorecen la rigidez de la misma en unos tramos y la flaccidez en otros con alto riesgo de formación de aneurismas y, por tanto, de sangrados. Se trata de la displasia fibromuscular y la enfermedad de Moya-Moya.
En cuanto a la displasia fibromuscular cabe destacar que afecta a vasos de pequeño y mediano calibre de manera segmentaria, hasta en el 90% de los casos en la capa media produciendo una proliferación fibrosa y del músculo liso que da propensión a la rotura, y como consecuencia a disecciones recurrentes y hemorragias. También son frecuentes los aneurismas y pseudoaneurismas con sangrados espontáneos. Es más frecuente en mujeres jóvenes de raza caucásica y suele asociar hipertensión arterial por afectación de arterias renales. En caso de alteración carotídea es más frecuente que afecte a la carótida interna cervical a nivel C2-C3. La arteriografía dará un patrón “en collar de perlas”, por estrechamientos arteriales que alternan con áreas de calibre normal o dilatado. Como opciones de tratamiento se plantea el uso de antiagregantes, fibrinolíticos e incluso realización de angioplastia con colocación de stents si precisa.

La enfermedad de Moya-Moya es una vasculopatía no inflamatoria, no aterotrombótica de curso progresivo, muy frecuentemente bilateral, que muestra en la arteriografía áreas de estenosis restringidas a circulación anterior, con aumento de colaterales en ramas distales (a modo de volutas de humo, de donde recibe el nombre de moyamoya en japonés). Tiene dos picos de incidencia, niños menores de 15 años y adultos entre 30 y 50 años y afecta con mayor frecuencia a mujeres. En el adulto es más frecuente que se manifieste como hemorragias en territorio profundo o subaracnoidea, siendo la cefalea muy frecuente, de carácter migrañoso y, generalmente, resistente a analgesia convencional. Se trata de una enfermedad progresiva cuyo pronóstico puede cambiar radicalmente si es posible realizar una intervención quirúrgica para la revascularización del territorio hipoperfundido.
En el caso que se presenta, el antecedente de HSA sin grandes alteraciones en las pruebas angiográficas en ese momento y los hallazgos actuales de la arteriografía con irregularidades en la pared a modo de lesiones arrosariadas, orientan a una alteración primaria en la pared vascular. El estado general de la paciente junto con la localización de las lesiones limitadas al territorio anterior sugieren la Enfemedad de Moya-Moya como entidad responsable del cuadro clínico. La evolución clínica de la paciente y el seguimiento de las pruebas angiográficas apoyarán o desestimarán esta sospecha diagnóstica.

La neuropatía autonómica se clasifica en formas adquiridas y hereditarias. Las neuropatías paraneoplásicas pueden asociarse a pérdida ponderal , pero son sub-agudas y no son de predominio distal.FAP tampoco es un dx asociable dada la extensión de la afectación sensitiva y motora.DM como causa tampoco es plausible , dada la ausencia de retinopatía, nefropatía o Hb glicosilada alterada.

La amiloidosis , como causa sistémica se presenta como origen probable :

-AL amilooidosis ( amiloidosis primaria o de cadenas ligeras , asociada a Ig monoclonales ).

-Amiloidosis hereditaria asociada a TtR .La forma hereditaria parecería más probable , dada la presencia de proteinuria en la hermana y la ausencia de Ig en suero y orina ( 85-90 % de casos de amiloidosis AL ).

La amiloidosis adquirida AL puede darse en ausencia de paraproteinemia , como lo demuestra la biopsia de MO ( discrasia de céls B -lambda ) y el inmunotipado de fibrillas amiloides de MO.La serie de Lachmann HJ y cols ( NEJM 2002 ; 346: 1786-91 ) describía cuántos casos de amiloidosis hereditaria se describían por error como amiloidosis AL :13 de 350 pacientes presentaban mutaciones puntuales en el gen de trans tirretina.

La actualización ( update ) de la patología incluiría , hasta la fecha , un panelDx de cadenas lambda+kappa+SA2+ TTRA, y las opciones de tratamiento ( Gertz , Jaccase 2007 ; Comenzo RL-Cohen 2010 ): melfalán-prednisona , melfalán .DXT ; autotransplante de MO (con G_CSF y recambio plasmático ) , dependiendo el pronóstico de la amiloidosis AL de los índices cardiacos : tamaño de septo IV > 15 mm en MRI , troponina T > 0,035 microgr , NT pro-BNP > 332 nanogra/L( Katoh ; Ikeda S.Primary AL amyloid polyneuropathy succesfully treated with high -dose melphalan followed by autologous stem cell transplantation .Muscle Nerve  2010 ; 41: 138-143 ).

La importancia de los depósitos cardiacos , radica en que pese a la negatividad de las Bx en el resto de localizaciones ( grasa , rectal , nervio o aspirado de MO : 70 , 80 , 80 , y 50 % de resultados + ) puede hallarse biopsia miocárdica ( cateterismo cardiaco ) ( Pérez Concha T ).

Situación que posee un valor añadido , cuando las series de polineuropatía familiar TTRA con presentación esporádica ( Said G y cols ) indican que la polineuropatía distal progresiva de pequeña fibra , de origen desconocido , y especialmente asociada con disfunción autonómica precisaría test de DNA ( Neurology 2007 ; 69: 693-698 ) ( J Neurol Sci 2009 ; 284: 149-154 ).

Desde la serie Framingham de Wolf PA y cols (Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke : the Framingham Study .Stroke 1991 ; 22: 983-8) , hasta el Euro Heart Study ( Nieuwlaat R y cols. Prognosis , disease progression , and treatment of atrial fibrillation patients during 1 year . Eur Heart J 2008 ; 29: 1181 ) , la fibrilación auricular es la enfermedad causal más importante del ictus cardioembólico , siendo el riesgo de ictus independiente del tipo basal de fibrilación auricular : de novo , paroxístico , persistente , permanente o flutter.

El incremento de riesgo de ictus es de 4 a 5 veces , con una tasa media anual de ictus isquémico en AF no valvular del 5 % , incrementándose a más del 23 % en mayores de 80 años.

Se sospecha origen cardioembólico de la isquemia cerebral cuando clínicamente es de comienzo súbito con déficit máximo desde el inicio , cuando los déficits son de localización cortical ( hemianopsia , afasia , somatognosia ) , los casos con disminución de conciencia desde el inicio o la rápida regresión.La neuroimagen ( TC / RM ) es sugestiva cuando se afectan varios tº simultánrea o secuencialmente , o hay transformación hemorrágica.La Aº o Eco es descriptiva cuando hay trombo móvil carotídeo , recanalización precoz de un vaso intracraneal ocluído o micro-émbolos en las 2 ACM ( Ferro J .Cardioembolic stroke : an update.Lancet Neurol 2003 ; 2: 177-88 ).

La detección de AF y flutter auricular de novo , varía según los diferentes tiempos de inicio de monitorización tras el ictus , tipos y definición de AF ( holter de 24 horas ; telemetría móvil ) ( J Stroke Cerebrovasc Dis 2009 ; Neurology 2008 ; Stroke 2007 ) .La correlación con estudios clásicos de los 80 de tipo macro ( neuropatológicos ) es alta ( 60-70 % ) ( Hart ) , así como los ensayos actuales ( AFFIRM , AF_CHF , BAFTA , GEFAUR )

A- El concepto de 'delayed leukoencephalopathy with stroke-like presentation ' (DLEPS) (leucoencefalopatía tardía con presentación tipo ictus) , ha sido descrito por Baehring y Fullbright en realción al uso de MTX intratecal e iv ( 2 % ) , 5-FU , carmofur  , sin relación a la leucoencefalopatía por toxicidad directa .Por su parte , los casos de relación causa -efecto tratamiento -ictus en neoplasias , sin período ventana, se describen cada vez con más frecuencia ( 2-8 % )  (cisplatino , gencitabina ) ( Numico G , Garrone D. Prospective evaluation of major vascular events in patients with non-small cell lung carcinoma treated with cisplatin and gemcitabine.Cancer 2005 ; 103: 994-9) y Blaise S -cols ( Digital ischaemia and gemcitabine.two new cases . J Mal Vasc 2005 ; 30: 53-7 ) (J Fernández y cols , Neurología 2012 ; 27: 4: 245 ), asociados a mutaciones en el estudio de hipercoagulabilidad ( por microangiopatía trombótica--actividad procoagulante, disminución de síntesis de anticoagulantes , estimulación de agregación plaquetaria y aparación de lesión endotelial).

B- El concepto de neuropatía del mentón o de la borla ( nervio alveolar inferior del V3 ) en el contexto de dolor facial atípico , que representa una infiltración perineural del tumor ( neos de células escamosas o adenoide quístico).

Indicaría progresión o recaída de enfernedad conocida , siendo también diagnóstica de novo (Agostoni E ,Frigerio R.Atypical facial pain : clinical considerations and differental diagnosis . Neurol Sci 2005 ; 26: 571-74).La importacia del MRI con contraste a lo largo del V par es determinante ( Caminero B Rev Neurol 2011 )

  DYT 1 es la causa más frecuente de distonía  generalizada primaria. Fue descrita por primera vez por Oppenheim en 1911. Se trata de un trastorno de herencia autosómica dominante con penetrancia baja (entorno al 30%) (1). En 1997 se identificó la mutación causal de la mayoría de los casos: la deleción de un triplete GAG en el exón 5 del gen DYT 1/ TOR1A, que codifica para una proteína llamada TorsinA, cuya función no ha sido todavía completamente esclarecida.

  Desde un punto de vista fenotípico suele manifestarse en la infancia, con posturas anómalas que comienzan en una extremidad (usualmente en una pierna); en poco tiempo el fenómeno distónico tiende a generalizarse y afectar al resto de extremidades, con relativo respeto de la región craneocervical.

  El interés del caso radica en la atípica expresión clinica de la DYT 1  en nuestro paciente, en el que se presentó como una distonía focal de inicio relativamente tardío, sin generalización posterior. Resulta también llamativa la variabilidad fenotípica dentro de una misma familia.

  No se conocen bien los factores que determinan la baja penetrancia y la variabilidad fenotípica de este trastorno monogénico. Se cree que variantes genéticas en el alelo no mutado podrían modificar el riesgo de desarrollo de distonía. (2). Factores ambientales como la profesión del sujeto podrían también influir en la expresión fenotípica, en el caso, por ejemplo, del desarrollo de una distonía ocupacional. Recientemente se han descrito en portadores sanos mediante técnicas neurofisiológicas anomalías en el procesamiento sensorial (3) (4) y sutiles alteraciones en la corteza motora y los ganglios basales evidenciados mediante neuroimagen funcional (5) (6).

  Se cree que la presencia de la mutación DYT 1 da lugar a un endofenotipo caracterizado por un procesamiento sensorimotor anómalo que predispone a un riesgo de desarrollar distonía; este riesgo estaría modulado por otros factores genéticos y ambientales que darían cuenta de la penetrancia incompleta y de la variabilidad fenotíopica. (7).

  Cada vez son más frecuentes en la literatura los casos de expresión clínica atípica de la mutación DYT 1, ya sea por inicio tardío, formas focales o implicación craneocervical. (8). Se ha comunicado el caso de una familia en la que la mutación se manifestó (al igual que en nuestro caso) en varios miembros con calambre del escribiente. (8).

  Teniendo en cuenta toda esta variabilidad fenotípica, desde un punto de vista operativo, la EFNS recomienda hacer un estudio genético en busca de DYT 1 individuos menores de 30 años con distonía primaria de inicio en una extremidad, pero también en mayores de 30 años que tengan un familiar de primer grado con distonía de inicio precoz.  (1) Nuestro caso ilustra la rentabilidad de esta aproximación diagnóstica.

DISCUSIÓN:

Presentamos el caso  de una mujer previamente sana y con antecedentes familiares poco orientativos que entorno a los 60 años comienza a desarrollar de forma lentamente progresiva un cuadro que se inicia con un trastorno del habla y se sigue de alteraciones extrapiramidales prominentes y asimétricas para acabar presentando importante afectación óculomotora y cognitiva.

   La importante distonía, protagonista en algún momento de la evolución, nos llevó a descartar causas genéticas como DYT1, enfermedad de Wilson o Huntington, si bien el conjunto del cuadro clínico visto de forma retrospectiva es poco sugestivo de estas entidades. Las enfermedades por depósito de hierro se caracterizan por alteraciones de la señal en RM que la apaciente no presentaba. Las causas metabólicas, infecciosas, inflamatorias y las prionopatías quedan razonablemente descartadas a tenor de las pruebas complementarias y el perfil evolutivo.

  El síntoma de inicio, con dificultad progresiva para la expresión verbal da lugar a un diagnóstico diferencial complejo basado en la semiología. Las afasias progresivas primarias se tuvieron en cuenta, sin embargo el hecho de que la paciente no presentase problemas significativos para la denominación, la comprensión ni la repetición, ni franco agramaticalismo, hacían poco probables los diagnósticos de afasia progresiva no fluente, demencia semántica o variante logopénica. Los problemas centrados en la articulación, con producción dificultosa, entrecortada y las distorsiones fonémicas eran compatibles con una apraxia del habla. Los problemas con la escritura los pusimos en relación con la torpeza manipulativa incipiente de la paciente.

  En la actualidad, el creciente  conocimiento de las patologías neurodegenerativas, en las que frecuentemente coexisten alteraciones cognitivas con trastornos del movimiento, es fuente de fascinación para los especialistas y probablemente de confusión para la mayoría de los neurólogos. Recientes estudios anatomopatológicos han puesto de manifiesto que los diagnósticos clínicos son muy poco predictivos de una patología concreta. (1)(2)

   Nuestra paciente ha ido presentando de forma secuencial prácticamente todos los síntomas y signos característicos de los síndromes relacionados con acúmulo primario de proteína TAU. La apraxia del habla es una de las manifestaciones clínicas que se ha correlacionado de forma más solida con patología TAU (3). El trastorno extrapiramidal  con distonía claramente asimétrica y la apraxia ideomotora son altamente sugestivos de un síndrome corticobasal. La parálisis completa de la mirada vertical, la marcada inestabilidad postural y el síndrome pseudobulbar con disartria, disfagia y piramidalismo franco orientarían más hacia una PSP. El deterioro cognitivo  de perfil fronto-subcortical es altamente inespecífico, pudiendo presentarse en todas las taupatías y en cualquier otro proceso patológico que altere las conexiones entre el lóbulo frontal y los ganglios basales, por lo que resulta de muy poca ayuda para afinar el diagnóstico diferencial.

  A la luz de los últimos estudios de correlación clínico-patológica resulta evidente el enorme solapamiento clínico que pueden presentar la DCB, la PSP y la DLFT. Cualquiera de estas entidades patológicas puede comportarse clínicamente como un trastorno del lenguaje, un síndrome disejecutivo, un síndrome extrapiramidal simétrico o asimétrico, o un síndrome cortical con apraxia o alteración de la sensibilidad profunda o la integración sensori-motora.(4)(1)Por desgracia para la práctica habitual del neurólogo el cuadro clínico sólo sirve para predecir débilmente la patología subyacente. Así según algunas series sólo el 50% de los diagnósticos clínicos de DCB y el 60% de las PSP se mantendrán tras la realización de la autopsia. (1)(2)

  Estudios de morfometría mediante resonancia magnética si que han demostrado que el cuadro clínico se correlaciona de forma significativa con la distribución de la atrofia (5) (6),  extremo que han confirmado también los estudios histológicos. Curiosamente el rápido avance del conocimiento  de las enfermedades neurodegenerativas  nos ha hecho recordar uno de los principios básicos de la neurología, que se resume en  que la topografía de la lesión determinará los síntomas, independientemente de la naturaleza del proceso patológico subyacente.

   Teniendo en cuenta el gran solapamiento clínico y patológico de las distintas taupatías cabe preguntarse si en realidad se trataría de un espectro de manifestaciones clínicas de un mismo proceso patogénico. Esta es una cuestión aún sin resolver (7). El caso que presentamos constituye un magnífico ejemplo de esta superposición por presentar prácticamente todas las manifestaciones clínicas atribuidas a las taupatías, sin poder encuadrarse en ningún síndrome reconocido,  resultando de este modo muy difícil aventurar una histología concreta. Sólo la anatomía patológica nos revelará el diagnóstico de certeza.

Es bien conocida la alteración de la memoria por afectación talámica, en especial cuando se implica el tálamo medial y de manera bilateral, asociándose en general a otras focalidades neurológicas. Menos frecuentes son los casos publicados de alteración de la memoria anterógrada aislada por una única lesión limitada a la región anterior del tálamo. Hemos encontrado en la literatura 7 casos de pacientes con amnesia anterógrada por infarto talámico anterior izquierdo estudiados mediante PET-FDG. En el caso publicado por Clarke et al. se encontró  hipometabolismo tanto en la región anterior del tálamo izquierdo como en la región cingular posterior y en la amígdala ipsilaterales en el PET-FDG realizado en los 15 primeros días, manteniendo hipometabolismo en el córtex cingular posterior y región anterior talámica izquierdos en el realizado como control a los 9 meses. En la serie de 6 casos publicada por Nishio et al. se encuentra un patrón de hipometabolismo cerebral mediante PET-FDG similar al que encontramos en nuestro caso.
Por tanto, de acuerdo con otras descripciones de infartos en la región anterior del tálamo, la clínica de nuestra paciente se caracteriza por alteraciones en la memoria anterógrada, sin existir, sin embargo, ninguna otra focalidad neurológica asociada como ocurre en otros casos descritos.
Existe, además,  una diasquisis cortical demostrada en el PET-FDG y constante en el tiempo, que demuestra la importante conectividad de estos núcleos.

La mucormicosis se relaciona con un gran número de enfermedades caracterizadas por comprometer el estado inmunitario del paciente, así como por predilección del estado de cetoacidosis (2) (más observado en pacientes diabéticos mal controlados). El paciente de nuestro caso presentaba varios factores de riesgo para desarrollar mucormicosis: una DM no conocida con cetoacidosis diabética y el antecedente de extracción de pieza dentaria. La mucormicosis rinocerebral es una enfermedad de rápida evolución que se inicia en senos paranasales y/o paladar con invasión retrorbitaria (3). En nuestro caso la localización de la extensión traduce la existencia de trombosis del seno cavernoso (reflejando el tropismo vascular del hongo).  La morbilidad y la mortalidad potenciales de la mucormicosis rinocerebral se relaciona con la invasión de estructuras adyacentes (órbita, seno cavernoso y cerebro) y con la naturaleza de la enfermedad de base (4).

La fisura orbitaria superior es un foramen óseo localizado cerca del seno esfenoidal, rodeado medialmente por el foramen óptico y lateralmente por las alas mayores del esfenoides. Las estructuras que atraviesan la fisura orbitaria superior incluyen los nervios craneales III, IV, V, VI y la vena oftálmica. El hongo presenta alta afinidad por estructuras vasculares, causando trombosis y  sangrados. La pérdida de visión por trombosis del seno cavernoso suele ser de presentación tardía teniendo en cuenta la afectación orbitaria (5). La extensión al seno esfenoidal de la infección micótica puede ocurrir por invasión directa, diseminación hematógena o extensión a través de una dehiscencia ósea adquirida o preexistente (6). En cuanto a pruebas de imagen, el TC evalúa de forma efectiva la afectación paranasal y orbitaria, aunque la RM es más sensible para la valoración precoz de invasión de tejidos blandos y estructuras vasculares (7).

El manejo con anfotericina B, el control de la hiperglucemia y las alteraciones metabólicas junto con desbridamiento quirúrgico mediante vía endoscópica, asociado a estimulantes de colonias son el tratamiento de elección (8). En la afectación por mucor del seno cavernoso, el tratamiento anticoagulante previene la aparición de trombosis y facilita la biodisponibilidad de anfotericina B. Algunas publicaciones han probado el Posaconazol, (nuevo triazol vía oral), y el oxígeno hiperbárico como coadyuvante al tratamiento de la mucormucosis rinocerebral, con resultados esperanzadores pero no definitivos(7). En nuestro caso no se pudo realizar desbridamiento radical quirúrgico de las lesiones debido a su localización; si bien se inició tratamiento con anfotericina B liposomal el resultado final fue el fallecimiento del paciente debido a una encefalitis por mucormicosis rinocerebral.

El correcto manejo de los factores predisponentes y enfermedades de base junto con un diagnóstico y tratamiento precoz son cruciales para el éxito del tratamiento y la supervivencia del paciente (9).

DISCUSIÓN

El síndrome de Miller Fisher es la variante más común del síndrome de Guillain Barré, está precedida en un 72% de los casos de una infección viral. Fue descrito originalmente en 1956 como una tríada de oftalmoplejia, ataxia e hiporreflexia¹. El SMF es un ataque inmunológico sobre el axón terminal, cerebelo  y posiblemente el tracto corticoespinal en el que se han visto implicados ciertas cepas de Campylobacter jejuni que inducen la formación de anticuerpos anti GQ 1b. Existen evidencias que orientan a que anticuerpos contra Helicobacter pylori, que forman parte de la familia del Campylobacter, podrían producir alteraciones en los canales iónicos del nódulo de Ranvier en el SMF².  El estudio del LCR puede mostrar normo o hiperproteinorraquia discreta que en el caso de nuestra paciente fue de 0.5 g/l (en el límite superior de la normalidad) y en los estudios electrofisiológicos se puede encuentrar anormalidad de la conducción sensorial, lo que está en correspondencia con la desmielinizacion de los nervios periféricos sensoriales. El anticuerpo sérico IgG anti gangliosido GQ1b está asociado con oftalmoplejia en pacientes con SMF, estos anticuerpos se  encuentran en el 90% de los pacientes que desarrollan esta variedad y tiene una alta especificidad³ .Los títulos de anticuerpo anti-GQ1b se encuentran elevados durante un episodio y disminuyen, pero no desaparecen completamente, después de dos años. Existen hallazgos que orientan a que los anticuerpos anti-GT1a, a pesar de producir reacción cruzada con los anti GQ1b, pueden determinar, por ellos mismos, manifestaciones clínicas características en pacientes con síndrome de Guillain-Barré como oftalmoparesia y afectación bulbar aportando peor pronóstico a la enfermedad4. Nuestra paciente respondió favorablemente a corticoides y a Inmunoglobulinas. No se han encontrado evidencias significativas a favor del tratamiento con plasmaféresis o inmunoglobulinas intravenosas siendo ambos los tratamientos de elección en el SMF5. La enfermedad tiene buen pronóstico con un tiempo promedio de recuperación superior a 10 semanas.

La relación entre epilepsia y psicosis es conocida desde mediados del siglo XIX1, no obstante las causas fisiopatológicas de esta asociación continúan a día de hoy siendo desconocidas. El porcentaje de pacientes epilépticos que presentan a lo largo de su enfermedad un episodio psicótico varia en la literatura entre el 19 y el 80 %. Estudios recientes demuestran que existe una mayor predisposición a desarrollar psicosis en pacientes epilépticos según el tipo de síndrome epiléptico, la respuesta al tratamiento y las condiciones psicosociales del paciente2 . De manera que existe una nueva tendencia a favor de que la epilepsia no conlleva por si misma un mayor riesgo para desarrolla alteraciones psiquiátricas sino que existe un riesgo individual de cada paciente.

Las psicosis epilépticas consisten comúnmente en ilusiones o alucinaciones auditivas o visuales, junto con cambios afectivos como agitación, miedo o paranoia. Suelen dividirse en relación con las crisis en psicosis periictales e interictales. Las psicosis periictales tienen una estrecha relación temporal con las crisis epilépticas y ocurren antes (preictales), durante (ictales) o después de las mismas (postictales). Generalmente, tienen un inicio y final agudos, corta duración y una remisión completa, con riesgo de recurrencia. Las psicosis interictales o crónicas no tienen una relación temporal con las crisis epilépticas. En relación al  tratamiento encontramos otra clasificación:  la psicosis epiléptica por fenómeno de normalización forzada o psicosis alternativa y la psicosis epiléptica secundaria a cirugía de la epilepsia3.

Las psicosis ictales son inusuales. Estos fenómenos suelen localizarse en el lóbulo Temporal produciendo activación límbica y de las áreas temporales neocorticales. Los estados psicóticos ictales prolongados son todavía más infrecuentes y suelen ocurrir en el contexto de un estatus epiléptico no convulsivo con crisis focales simples o complejas o ausencias. Las psicosis ictales transitorias pueden ser secundarias a descargas epilépticas continuas sin otros síntomas epilépticos, aunque existen controversias en algunos casos, sobre si se tratan de psicosis postictales con actividad en el EEG intercrítico3.  La paciente que se presenta tiene como características distintivas que el  foco epiléptico se encontraba a nivel frontal izquierdo y no se encontró en el EEG un trazado compatible con estatus epiléptico. El largo tiempo transcurrido desde la última crisis (unos 10 años) descarta la posibilidad de que se trate de una psicosis postepiléptica con foco agudo en el EEG intercrítico.

A pesar de que no existen unas pautas estandarizadas de tratamiento en las psicosis epilépticas, es común la asociación de fármacos antiepilépticos y neurolépticos. Se han propuesto multitud de fármacos antiepilépticos en estos casos como Carbamacepina, Valproato o Lamotrigina, aunque por el momento  no existen unas pautas  respecto al tratamiento.  La mayoría de fármacos antiepilépticos  aumentan el metabolismo hepático, de manera que disminuyen los niveles efectivos de neurolépticos, por lo que los pacientes con psicosis epilépticas precisan dosis más elevadas de neurolépticos que los pacientes con psicosis aislada que facilitarían la aparición de interacciones. Es por este motivo por el que proponemos el uso de antiepilépticos con metabolismo renal como el Levetiracetam asociado a neurolépticos en estos casos.  No existen ensayos controlados con Levetiracetam en psicosis epiléptica.  Mientras que por un lado se han descrito alteraciones del comportamiento hasta en un 2% de los pacientes en tratamiento prolongado con Levetiracetam10, por otro lado se ha confirmado como un fármaco seguro en el tratamiento de la manía y la psicosis bipolar11-12.  En nuestra experiencia Levetiracetam es un fármaco idóneo, asociado con neurolépticos tanto en el momento agudo de las psicosis periictales, como de forma crónica en las formas interictales.

La diferenciación de los trastornos mentales asociados con la epilepsia según la relación temporal con las crisis epilépticas tiene utilidad clínica y pronóstica, dado que sugiere aspectos importantes del tratamiento y de la evolución de la enfermedad. El tratamiento de los trastornos mentales periictales o agudos está orientado al control riguroso de las crisis epilépticas, mientras que el tratamiento de los trastornos interictales o crónicos guarda más similitud con el de los trastornos de origen puramente psiquiátrico.  Son necesarios ensayos controlados en esta patología ya que el control estricto de las crisis puede, además de mejorar la calidad de vida del paciente y su discapacidad, prevenir el desarrollo de una psicosis interictal.