• Complicaciones Neurológicas de Procedimientos diagnósticos o quirúrgicos Cardiovasculares

    Todos los procedimientos diagnósticos y las técnicas quirúrgicas pueden asociar complicaciones relacionadas con la administración de contrastes y de medicación periprocedimiento -como los anestésicos e inmunosupresores- y las derivadas directamente del procedimiento. Se recogen en este apartado únicamente estas últimas.

    Trasplante Cardíaco
    Tras un trasplante cardíaco, la incidencia de complicaciones neurológicas es elevada (se ha reportado hasta un 70%), siendo la encefalopatía metabólica y el infarto isquémico las más frecuentes. Otras complicaciones descritas son las crisis comiciales, cefalea, patología neuromuscular, infecciones del sistema nervioso central, la encefalopatía posterior reversible y la encefalopatía postanóxica. Sin embargo, parece que no hay una menor supervivencia en el grupo de pacientes que han presentado complicaciones neurológicas periprocedimiento. Los factores fundamentales relacionados con la aparición de complicaciones neurológicas son la inestabilidad hemodinámica previa a la cirugía, la insuficiencia renal y/ó hepática secundarias a un fracaso multiorgánico y el tiempo de circulación extracorpórea prolongado. (Perez-Miralles et al; 2005) (Cemillán et al; 2004)

    Otros Procedimientos Quirúrgicos Cardiovasculares y Endovasculares

        Dispositivos de asistencia ventricular
    En los casos en los que el paciente no es candidato al trasplante cardíaco, los dispositivos mecánicos de asistencia ventricular pueden mejorar la supervivencia. Se ha publicado un subestudio del ensayo REMATCH ( Lazar et al; 2004) recogiendo las complicaciones neurológicas en los pacientes portadores de estos dispositivos. Frente al grupo de pacientes que sólo recibieron terapia médica intensiva, la frecuencia de eventos neurológicos fue significativamente mayor en el grupo con dispositivos mecánicos. Dos tercios de los eventos neurológicos fueron transitorios, por lo que la mejoría en las tasas de supervivencia no se vio afectada. La aparición de eventos neurológicos se ha descrito también cuando los dispositivos se han utilizado de forma transitoria hasta el trasplante cardíaco(El-Hamamsy I et al; 2009)

        Bypass aortocoronario. Cateterismo cardíaco diagnóstico y terapéutico
    El bypass aortocoronario puede realizarse con sistemas de circulación extracorpórea. No se ha encontrado diferencias en la cognición después de un año de la cirugía con respecto a los pacientes en los que no se utilizó la circulación extracorpórea( Van Dijk et al 2002), (Jensen et al; 2008). Tampoco se ha demostrado una menor alteración cognitiva en los pacientes sometidos a procedimientos de revascularización por cateterismo (Währborg et al; 2004).
    En la coronariografía, si bien la tasa de complicaciones neurológicas es baja, a los eventos tromboembólicos y la hemorragia cerebral hay que añadir la toxicidad por contraste ( Duffis et al;2007), que es un diagnóstico de exclusión y sólo requiere medidas de soporte.

        Recambio valvular
    Tras la cirugía de recambio valvular, la complicación neurológica más devastadora es el infarto cerebral. El riesgo depende de la técnica empleada y de la posición valvular a reparar. En un estudio prospectivo con 16184 pacientes se describe una incidencia de ictus del 4.8% en los casos de reposición aórtica, 8.8% en la posición mitral y 9.7% si el recambio realizado en el mismo tiempo quirúrgico es multivalvular ( Buccerius et al ; 2003).

         Colocación de marcapasos y desfibrilador automático implantable
    Se ha descrito la asociación de endocarditis con repercusión neurológica tras la colocación de dispositivos para controlar el ritmo cardiaco; así como contracciones rítmicas musculares diafragmáticas ( Ellis;1990) ó del hombro(Ekbom et al; 1974) relacionadas con la colocación de marcapasos.

         Patología aórtica
    La cirugía y las técnicas de reconstrucción endovascular aórtica pueden asociar complicaciones neurológicas en el sistema nervioso central –ictus, mielopatía isquémica- y periférico( Adams et al; 1956).

         Endarterectomía y angioplastia carotídea
    Al indicar una técnica de revascularización carotídea es necesario conocer las posibles complicaciones asociadas y si el beneficio excede al riesgo de aparición de las mismas. Al riesgo derivado de la técnica (tabla 5) {Tabla 5. Complicaciones neurológicas asociadas a la revascularización carotídea} hay que añadir en el caso de la endarterectomía, la necesidad de anestesia y, en la angioplastia, el uso de contrastes y de stent.
    Tabla 5: Complicaciones neurológicas asociadas a la revascularización carotídea
    Ver “tabla5.apdo14.1 complicaciones neurológicas asociadas a revascularización carotídea.jpg”
     
    El síndrome de reperfusión es un diagnóstico de exclusión. Mediante Doppler transcraneal es posible identificar a los pacientes en riesgo, pues se ha descrito que un aumento superior al 50% en la velocidad media en la arteria cerebral media tras la revascularización se asocia con este síndrome ( Fujimoto et al; 2004). Las medidas de tratamiento están dirigidas al control de la homeostasis, fundamentalmente la tensión arterial.
     
    BIBLIOGRAFÍA
    Adams HD, van Geertruyden HH( 1956). Neurologic complications of aortic surgery. Ann Surg; 144 (4): 574 – 609
    Bucerius J, Gummert JF, Borger MA, Walther T, Doll N, Onnasch JF, Metz S, Falk V, Mohr FW( 2003). Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16184 consecutive adult patients. Ann Thorac Surg; 75 (2): 472 – 478
    Cemillán CA, Alonso-Pulpón L, Burgos-Lázaro R, Millán-Hernández I, del Ser T, Liaño-Martínez H( 2004). Complicaciones neurológicas en una serie de 205 trasplantes cardíacos ortotópicos. Rev Neurol; 38 (10): 906 – 912
    Duffis EJ, Jones D, Tighe D, Moonis M ( 2007). Neurological complications of coronary angiographic procedures. Expert Rev Cardiovasc Ther; 5 (6): 1113 - 1121
    Ekbom K, Nilsson BY, Edhag O, Olin C( 1974). Rhythmic shoulder girdle muscle contractions as a complication in pacemaker treatment. Chest ; 66 (5); 599 - 601
    El-Hamamsy I, Jacques F, Perrault LP, Bouchard D, Demers P, White M, Pelletier GB, Racine N, Pellerin M, Carrier M(2009). Results following implantation of mechanical circulatory support systems: The Montreal Heart Institute experience. Can J Cardiol; 25 (2): 107 – 110
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    Van Dijk D, Jansen EWL, Hijman R, Nierich AP, Diephuis JC, Moons KGM, Lahpor JR, Borst C, Keizer AMA, Nathoe HM, Grobbee DE, De Jaegere PPT, Kalkman CJ for the Octopus Study Group(2002). Cognitive outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery. JAMA ; 287: 1405 - 1412
    Währborg P, Booth JE, Clayton T, Nugara F, Pepper J, Weintraub WS, Sigwart U, Stables RH for the SoS Neuropsychology Substudy Investigators. ( 2004). Circulation; 110: 3411 – 3417