Neurocasos

El Síndrome de Desmielinización Osmótica, término general utilizado para la mielinolisis central pontina y extrapontina , es una complicación suficientemente conocida del tratamiento del paciente con hiponatremia severa y prolongada , especialmente cuando se corrige rápidamente. Determinadas condiciones pueden aumentar el riesgo de presentación como el alcoholismo crónico, malnutrición, uso prolongado de diuréticos o fallo hepático (1).
Se ha descrito también en el tratamiento de la hipernatremia y en pacientes con un período prolongado de hiperosmolaridad sérica así como en algunos casos de hipopotasemia (2, 3) sin cambios significativos en la natremia como en el caso presentado.
La afectación extrapontina ocurre en al menos el 10% de los casos , con afectación predominante de ganglios basales y tálamo y la clínica depende de la localización de las lesiones . Llama la atención en el caso presentado la prácticamente nula expresión clínica  a pesar de las extensas lesiones radiológicas así como la rápida mejoría de éstas tras la corrección de la hipopotasemia.

Evolución:
Informada la paciente de su diagnóstico, se le recomendó ingesta de líquidos abundantes y cafeína. Solicitamos valoración neuroquirúrgica, quienes optaron por un manejo conservador y búsqueda de fuga de LCR mediante RMN que resultó normal. En revisiones posteriores la paciente mejoró progresivamente hasta quedar asintomática. La RMN mostró claramente una mejoría de los hallazgos radiológicos.

Comentario:
La cefalea supone un motivo de consulta frecuente en nuestros Servicios de Urgencias y si bien en numerosas ocasiones traduce una descompensación de una cefalea primaria, no debemos pasar por alto la posibilidad de que se trate de un proceso con posible morbimortalidad asociada.

En el caso que nos ocupa, se etiquetó a la paciente de una cefalea tensional, dado que el TAC era normal y el cuadro no reunía los criterios de migraña común. No obstante, varios eran los datos que refutaban esa posibilidad: el inicio brusco en una paciente sin antecedentes de cefalea no es habitual en pacientes con cefalea tensional, así como la intensidad severísima del dolor, el cual suele ser referido mas bien como “un dolor que no mata pero que fastidia”.

Con todo lo anterior, el enfoque diagnóstico debe ser diferente: la intensidad del dolor y lo brusco del mismo nos obliga a profundizar en el síndrome de las cefaleas en trueno, caracterizadas por la aparición brusca e intensa, similar a una Hemorragia subaracnoidea (HSA en adelante); dentro de este síndrome se incluyen:

 Cefalea tronante; similar a la de nuestro caso pero la duración es muchísimo más corta. Además, no se modifica con decúbito a diferencia de nuestro caso.
 Hemorragia Subaracnoidea: la clínica es idéntica, pero a la exploración suele haber signos meníngeos (que esta paciente no presentaba en Urgencias) y los cambios posturales no modifican ni la intensidad ni el tipo de cefalea. En este caso, un TAC craneal normal no descartaría el diagnóstico ya que este se había practicado unas 96 horas tras el inicio del cuadro, siendo la sensibilidad del TAC en esos casos levemente superior al 50%.
 Cefalea centinela:debida generalmente a la presencia de aneurismas, el dolor es parecido al descrito pero no asocia cambios con decúbito.
 Disección arterial:suele asociar cervicalgia o cefalea más localizada, así como signos focales de modo claro que en este claro no se habían presentado. Tampoco relaciona cambios de la cefalea con variaciones posturales.
 Trombosis de seno venoso: aun admitiendo el carácter pleomorfo de este proceso, la ausencia de factores predisponentes en la paciente ( no conviene olvidar el antecdente materno) y sobre todo, la mejoría de la paciente con el decúbito permite descartar esa posibilidad con relativa seguridad, ya que en el caso de las trombosis de seno se produce una Hipertensión intracraneal que provocaría el efecto contrario con el decúbito.
 Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible: generalmente se da en el contexto de partos, consumo de tóxicos y sustancias simpaticomiméticas, asociando además anomalías en la AngioRMN y datos de focalidad que la paciente no presentaba. Nuevamente el dato diferencial es la mejoría con decúbito.
 Cefalea persistente de nueva aparición: en principio la duración del cuadro no permitiría etiquetarlo-aún- dentro de este grupo. Además, la intensidad de la cefalea es leve o moderada, con algún rasgo tensional, siendo diaria y permanente. No asocia modificaciones con el decúbito.
 Quistes coloides del tercer ventrículo, apoplejía hipofisaria…se descartan con las pruebas de neuroimagen.
 Cefalea por hipopresión licuoral:este perfil es el que más encajaba: la brusquedad del cuadro y la mejoría clara con decúbito, junto a las pruebas radiológicas solicitadas permitían emitir este diagnóstico de sospecha.

La cefalea por hipotensión licuoral es un cuadro que puede mimetizar diversos procesos clínicos, desde mareos inespecíficos a hemorragias subaracnoideas pasando por hallazgos EEG similares a los descritos en  estatus epilépticos no convulsivos. Su origen suele deberse a una fístula de LCR cuya localización asienta en la columna cervical y medio torácica. Junto al cuadro clínico fundamental (cefalea que mejora claramente con decúbito), la presencia de determinados hallazgos radiológicos es altamente orientativa.

Así, la existencia de un patrón de captación meníngeo regular, liso y uniforme (tan diferente al patrón de captación asimétrico, fino y perivértex que se puede ver en condiciones normales), la ingurgitación hipofisaria, el descenso de las estructuras troncoencefálicas contra el clivus y la herniación amigdalar son datos muy sugerentes de Hipotensión intracraneal. Puede detectarse de modo asociado colecciones subdurales que se suponen secundarias a la rotura de alguna de las estructuras venosas intracraneales, las cuales se hallan dilatadas como consecuencia de un fenómeno de compensación secundario a la pérdida de volumen de LCR.

De modo complementario, se han empleado técnicas complementarias como la gammacisternografía isotópica y el TAC con metrizamida (sobre todo en fístulas ventrales a la médula espinal, cuya detección es más compleja), a fin de poder optimizar el punto de fuga del LCR, si bien esto solamente reviste importancia en aquellos enfermos en los cuales la evolución no es buena tras aplicar un tratamiento conservador con reposo, hidratación, corticoides y cafeína.

El Síndrome de Piernas inquietas es una entidad altamente prevalente pero frecuentemente infradiagnosticado: en este sentido, los trabajos de Allen son esclarecedores. Así, se describe una alta tasa de desproproción entre el número de pacientes que refieren los síntomas clásicos de la enfermedad y el que recibe el diagnóstico pertinente.

A ello se le une el hecho de que asocia una alta tasa de morbilidad: el insomnio, la depresión, la fatiga y un aumento de la incidencia de patología cardiovascular son hehcos comunmente asociados al SPI.

Desafortunadamente, muchas veces la presencia de diagnósticos erróneos conlleva la aplicación de tratamientos incorrectos , sobre todo antidepresivos o neurolépticos sedantes (estos últimos en ancianos sobre todo) que pueden empeorar la clínica.

La aplicación de un sencillo cuestionario y de los criterios diagnósticos pueden ayudar en la detección precoz del cuadro, si bien la especificidad de los citados criterios dista mucho de ser perfecta (86% en las mejores series).

Respecto al tratamiento,  puede considerarse:

• Una explicación concisa y clara acerca de la enfermedad y los síntomas que padece.
• El abandono o limitación de la ingesta de cafeína y bebidas alcohólicas.
• Supresión del consumo de tabaco, si bien se han descrito casos excepcionales de mejoría del SPI con el consumo de nicotina, como el descrito por Oksenberg.
•  La retirada de aquellos fármacos con potencial capacidad para provocar o empeorar el síndrome: neurolépticos, antieméticos, Antidepresivos tricíclicos, algunos ISRS (Fluoxetina, paroxetina, Sertralina), Mirtazapina, antihistamínicos clásicos como Difenhidramina y Litio.
• La actividad física estandarizada puede ser una alternativa muy útil en este apartado. Así, Innes describe en su estudio una mejoría de la clínica del SPI y de la comorbilidad mediante el empleo de sesiones de yoga semanales con posteriores refuerzos a domicilio. Una posible explicación relacionada con los beneficios del yoga en el SPI y la comorbilidad sería la disminución de los niveles del simpático vegetativo, un aumento del tono parasimpático ó bien la activación de determinados sistemas neuroquimicos que conlleven una neurotransmisión más positiva. Auckerman mostró resultados favorables en cuanto a la mejoría de la sintomatología mediante la aplicación de un programa de entrenamiento de resistencia aerobica en las extremidades inferiores tres veces por semana; diversos factores como la liberación de endorfinas, el aumento de la circulación sanguínea y la generación de dopamina podrían explicar estos hallazgos.
•  La aplicación de dispositivos de compresión neumática se ha invocado como eficaz para el tratamiento del SPI. Esto se basa en el hecho de que esta aplicación promueve la liberación de Óxido Nítrico endotelial, con la consecuente mejora circulatoria, si bien los efectos sobre las estructuras venosas y linfáticas deben considerarse siempre. Una base similar se ha propuesto para el uso de luz infraroja. Los masajes locales también compartirían esta base fisiopatologica, además de la posible modulación de la actividad talámica a través de los tractos espinotalámicos.
•  Otras terapias como el empleo de multivitaminas o acupuntura no han sido suficientemente validadas, si bien podrían tener su lugar mediante la estabilización homeostática o la estabilización de la capa nerviosa. El empleo de selenio a dosis de 50 mcg/día ha sido propuesto por algunos autores como el grupo de Rahimdel. Destacar que la eficacia es modesta y que las altas tasas de respuesta en pacientes tratados con placebo (hasta un 18%) obligan a tener cautela con esta medida.
•  El empleo de terapia con hierro ha sido una opción clásica y ampliamente utilizada. Generalmente se empleaban 50-65 mg de hierro elemento con suplementos de 1 gramo de vitamina C tres veces al día, con objetivo de alcanzar unos niveles de ferritina de 60 ng/ml. Otra opción sería el empleo por vía endovenosa de nuevas formulaciones de hierro, evitando la de complejo dextrano a causa de las potenciales alergias. Diversos estudios de Banerji, Kryger y Bahndal refuerzan esta hipótesis. No obstante, en la reciente revisión realizada por Trotti, se concluye que no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento con hierro para el SPI, apreciándose unicamente en alguno de los seis estudios analizados una discreta mejoría de la calidad de vida y una reducción de la sintomatología clínica.

Adicionalmente puede emplearse la terapia farmacológica: considerado el uso de Levodopa en formas intermitentes de la Enfermedad dado su riesgo de augmentation, han sido los agonistas dopaminergicos los que se han instaurado como piedra angular del tratamiento, generalmente adosis sensiblemente más bajas que las empleadas en la enfermedad de Parkinson. En general, todos son eficaces, si bien parece que el uso de Rotigotina se asocia a un menor riesgo de augmentation sobre el resto.

El empleo de Gabapentina o Pregabalina viene ampiamente recogido en la literatura, sugiriendose su utilización si la clínica es dolorosa o hay asociada una forma neuropática. También se sugiere su empleo en casos de augmentation. Otros fármacos que se han empleado con cierta frecuencia son los derivados opioides y benzodiacepinas (clonacepam sobre todo); referencias anecdoticas se han hecho con Valproato, Reboxetina, Bupropión y Clonidina.

En nuestro caso, empleamos Gabapentina en un triple intento de: mejorar sueño con su efecto sedante, mejorar las piernas inquietas y aliviar la sintomatología emocional que esta paciente presentaba...con una dosis de 800 mg en toma nocturna se logró: nuestra paciente hace vida normal y la sintomatología depresiva (con ideas ocasionales de suicidio, tal y como admitió en entrevistas posteriores) pasó a ser un mal recuerdo.

La malformación de Chiari tipo 1 puede presentarse de diferentes maneras. La más frecuente es la cefalea, siendo común la asociación de signos piramidales, cerebelosos o afectación de pares craneales bajos1. Se han descrito casos de muerte súbita2, insuficiencia respiratoria aguda3 ó disautonomía con cuadros sincopales4 entre otras manifestaciones.
La apnea de sueño es una manifestación no infrecuente de la malformación de Chiari tipo 15. En ella se han implicado tanto fenómenos de afectación- bien isquémica o compresiva- de los centros respiratorios bulbares, como de tracción de los pares craneales distales; este último hecho explicaría la posible coexistencia de un componente obstructivo asociado como ya intuyera Levitt6. Sin embargo, la descripción de una apnea de sueño como única expresión clínica es muy escasa en la literatura: Campisi y su grupo describen el caso de una paciente de 54 años con infecciones pulmonares reiteradas asociadas a bronquiectasias y malformación de Chiari, pero en la exploración se recogen signos de fosa posterior7. Ankichetti y cols. describen el caso de una paciente con una malformación de Chiari tipo 1 que se tradujo en una insuficiencia respiratoria tras procedimiento quirúrgico, pero la paciente contaba síncopes tusígenos previos8. Brown9 sí refiere la presencia de una apnea central  en una paciente con obesidad mórbida que se resolvió tras cirugía. Zolty10 y Lam11 describen dos casos de pacientes sin hallazgos exploratorios relevantes y SAS con CM1 asociada, si bien en el último caso se constataba la presencia de cefalea de tusígena. Shiihara12 describe el caso de una paciente pediátrica con CM1 y apnea central del sueño como única manifestación.
Tenemos, pues, un caso de un paciente cuya única manifestación clínica es la de una apnea central del sueño, sin otros hallazgos por anamnesis o exploración. Esta situación es poco frecuente, ya que en la mayoría de los casos clínicos presentados, suelen asociarse datos clínicos o semiológicos que orientan a la existencia de esta patología como se ha expuesto previamente. Podría objetarse que el paciente había referido cefaleas, pero debe considerarse que éstas habían desaparecido años atrás.
A todo lo anterior se une el hecho de que el paciente no manifiesta repercusión de su apnea en el día a día, circunstancia que, de momento, ha llevado a una abstinencia terapeútica a pesar de la clara mejoría que se obtiene tras cirugía según los datos de series de pacientes13. No hemos optado por la aplicación de acetazolamida dada la poca evidencia a favor de su empleo; el efecto proarritmogénico de las teofilinas, unidos a la escasa evidencia de su utilidad en estos casos llevó a desechar esta opción. El empleo de los dispositivos CPAP ó BIPAP fue desechado por el propio paciente.
Presentamos este caso con el fin de recordar que la existencia de una apnea central conlleva la necesidad de realizar pruebas de neuroimagen, aún y cuando no presenten otra sintomatología asociada. También en la necesidad de valorar cada paciente de modo individualizado y tomando decisiones consensuadas.

Se define el dolor neuropático como aquel secundario a una disfunción o lesión del sistema nervioso, tanto a nivel central como periférico1. Una de las causas de dolor neuropático central lo constituyen los procesos cerebrovasculares, especialmente talámicos2. Para el tratamiento del dolor neuropático central, se han postulado pregabalina, lamotrigina y Topiramato especialmente3. Desafortunadamente son muchas las ocasiones en las que los efectos adversos limitan su uso.
En nuestro caso, la eficacia de Lidocaína tópica quedó demostrada al reducir la cuantía del dolor en porcentaje superior a Pregabalina, si bien la dosis alcanzada de ésta fue del 50% respecto a la máxima recomendada. Podría pensarse en una simple evolución nautral del proceso, donde Lidocaína no jugara ningún papel, pero dado lo escaso del decalage entre el inicio de la misma y la mejoría nos parece poco plausible.

La miastenia gravis es un trastorno primario de la transmisión neuromuscular de causa inmunológica, generalmente adquirida, aunque existen casos secundarios a trastornos genéticos. La teoría fisiopatológica más aceptada es que se trata de un fracaso en la tolerancia inmunológica hacia antígenos propios y en la que el timo juega un papel fundamental. Existen dos picos de edad donde la enfermedad es más incidente, diferentes según el sexo. Así, en mujeres, el pico de edad se sitúa en la segunda ó tercera década de la vida mientras que en varones se sitúa en la sexta década de la vida.
El síntoma principal de la enfermedad es la debilidad muscular con fatigabilidad. Esta característica implica un aumento en el grado de la debilidad muscular con la repetición del movimiento ó del esfuerzo físico. Además implica la evolución cronológica típica de los síntomas con un singular empeoramiento vespertino. La debilidad se limita a músculos oculares en un 10-40% de pacientes. En el resto, existe una debilidad progresiva en los primeros años del curso de la enfermedad que incluye una afectación fluctuante inicial para pasar posteriormente a una fase activa con progresión franca.
Existe una gran prevalecía de patología tímica en la población de pacientes con miastenia gravis. En un 10% de estos pacientes se descubre un timoma, que suele tener un comportamiento benigno, con histología bien diferenciada y encapsulados. Hasta en un 70% de pacientes con miastenia gravis se puede encontrar hiperplasia del timo, reflejo de una respuesta inmune activa en sus centros germinales.

El test de Tensilón (cloruro de edrofonio) resulta positivo en hasta un 90% de pacientes con miastenia gravis. Pueden existir falsos positivos en casos de enfermedad de motoneurona con denervación activa y en patología de pares óculomotores.

Los anticuerpos frente al receptor de acetilcolina positivos en pacientes con clínica sugerente de miastenia gravis se consideran diagnósticos. Está indicada la repetición del estudio cuando resultan negativos en un paciente en el que exista una alta sospecha clínica de sufrir la enfermedad. Sin embargo la concentración de los anticuerpos en suero no es directamente proporcional al grado de debilidad muscular existente y por lo tanto a la gravedad de la enfermedad. Y, aunque casi todos los pacientes con miastenia gravis que además tienen timoma, son positivos para los anticuerpos frente el receptor de acetilcolina, éstos no sirven para predecir la presencia de timoma.

Los estudios neurofisiológicos resultan de gran utilidad en el estudio de la patología de la unión neuromuscular, y existen varias técnicas especialmente indicadas para acercar el diagnóstico de miastenia gravis.
En la estimulación repetitiva del músculo sintomático podemos encontrar una reducción de un 10% de la amplitud del potencial si se compara la respuesta del primer estímulo con la del quinto. Se deben de suspender los fármacos anticolinesterásicos al menos 12 horas antes de la realización de la prueba para evitar interferencias. Las alteraciones son más fáciles de detectar un músculos proximales. Es la primera prueba recomendada salvo en casos de formas oculares puras ó en forma leves con escasa sintomatología. En estos casos se prefiere la realización de electromiograma de fibra única de inicio.
El electromiograma de fibra única es más sensible que la estimulación repetitiva, y un jitter normal excluye alteraciones de la unión neuromuscular. La especificidad es más baja y se pueden encontrar un jitter aumentado en otras enfermedades que afectan las unidades motoras por lo que se recomienda la realización de electromiograma convencional para descartar falsos positivos.

Se debe individualizar el tratamiento de acuerdo con la edad, el sexo y la gravedad del paciente.

Los inhibidores de la colinesterasa retardan la hidrólisis enzimática de la acetilcolina en las sinopsis colinérgicas de manera que prolonga el efecto de ésta en la unión neuromuscular. El fármaco más usado es el bromuro de piridostigmina oral con dosis de entre 30-60 mg cada 4-8 horas. Los efectos adversos se deben a la acumulación de acetilcolina en los receptores muscarínicos de la musculatura lisa, glándulas autonómicas y receptores nicotínicos de musculatura esquelética. Se suele observar efectos digestivos:  náuseas, vómitos, diarrea y espasmos abdominales. Se puede producir un aumento de secreciones bronquiales y orales, que puede representar un problema en pacientes con insuficiencia respiratoria ó deglutoria.

La timectomía está recomendada en pacientes con timoma y en aquellos que sin presentar timoma, presentan una miastenia gravis generalizada de comienzo antes de los 60 años. La timectomía en pacientes con miastenia gravis ocular podría indicarse en pacientes jóvenes de comienzo reciente.

El uso de corticosteroides, por ejemplo prednisona, controla los síntomas de hasta un 75% de pacientes. La pauta más usada de prednisona suele ser la siguiente: se comienza con una dosis diaria de entre 1.5 y 2 mg/Kg y día con descensos progresivos en los siguientes meses hasta una dosis mínima de mantenimiento: en ocasiones se consigue llegar a dosis de 5-10 mg a días alternos. Existe controversia en cuanto a la decisión de suspender definitivamente el fármaco. Algunos autores recomiendan su retirada tras dos años de control absoluto de los síntomas con dosis mínima de prednisona. Si durante el proceso de reducción de dosis apareciera debilidad, se debería añadir un inmunosupresor antes de seguir descendiendo la dosis.
Aproximadamente un tercio de pacientes se vuelven más débiles de forma transitoria los primeros 7-10 días de comenzar con prednisona. Este empeoramiento transitorio puede ser grave en pacientes con síntomas orofaríngeos ó respiratorios, quienes pueden beneficiarse de un tratamiento previo con infusión de inmundo globulina endovenosa. Es recomendable el ingreso de estos pacientes al inicio de su tratamiento con corticoides para detectar de una manera precoz el posible empeoramiento y realizar las intervenciones necesarias que pueden incluir soporte ventilatorio en UCI.
Muchos de los pacientes con formas oculares de miastenia gravis consiguen una resolución completa de los síntomas con prednisona en monoterapia, aunque la asociación de otro inmunosupresor puede ser necesaria en otros casos.

De los múltiples inmunosupresores disponibles, el más usado en el tratamiento de la miastenia gravis es la azatioprina, que consigue la remisión sintomática de muchos pacientes aunque de una forma retardada: se suele tardar entre 4 y 8 meses en observar resultados y por lo tanto se debe de usar en combinación con corticosteroides de acción más rápida. Además, la azatioprina permite avanzar en la reducción de la dosis de corticosteroides en aquellos pacientes que han visto detenida la reducción de dicha bajada a causa de la reaparición de síntomas, y con ello minimizar el espectro de efectos adversos.
La ciclosporina oral es una alternativa de segunda línea si no hay respuesta a azatioprina ó nos vemos limitados en el uso de ésta por causa de efectos indeseados.
El mofetil micofenolato es capaz de producir un ahorro en la dosis de corticoides en casos refractarios y por su mecanismo de acción, se puede asociar sin problemas a ciclosporina.
La ciclofosfamida endovenosa se debe reservar para los casos graves, con afectación generalizada y refractarios a líneas anteriores de tratamiento.
Las inmunoglobulinas endovenosas se pueden usar como recurso a corto plazo ante empeoramientos clínicos bruscos y graves, como tratamiento previo a cirugía ó a la instauración de corticosteroides en población de alto riesgo a desarrollar un empeoramiento transicional, comentado previamente. Se podría usar como tratamiento intermitente en casos muy refractarios.

En el caso que nos ocupa, existió un diagnóstico erróneo motivado por un hallazgo neurofisiológico en un paciente con una serie de datos que hacían valorar otros diagnósticos alternativos: la edad de debut, la clínica poco específica y el hecho de que se mantuvo seronegativo de forma persistente.
Posiblemente la normalidad en la TC craneal realizada ayudó a liar más la madeja, descartando un problema vascular.
Sin embargo las consecuencias son graves: el paciente fue condenado a tratamiento con corticosteroides durante muchos años, estuvo a punto de ser timectomizado y mantuvo tratamiento con anticolinesterásicos muchos años más, circunstancia que pudo influir en el agravamiento de su leve disfagia.
Siempre se nos ha dicho, incluso desde los albores médicos en la facultad, que debemos replantearnos casi constantemente los diagnósticos de nuestros pacientes. Una especie de sueño manteniendo perennemente un ojo abierto, más aún cuando las piezas no encajan como deberían.
Es agradable comprobar que a pesar de que los frutos que dicha actitud reporta son escasos, merece la pena salvar un único individuo inocente de su cadena perpetua.

La amnesia global transitoria es una entidad relativamente frecuente en la practica diaria1.2. Se han descrito aproximadamente 1500 casos en la literatura3. Sus criterios diagnósticos fueron descritos por Caplan4, siendo Hodges y Barrow quienes los desarrollan posteriormente5 . Basicamente comprende un cuadro de pérdida de memoria anterógrada severa y retrógada de intensidad variable, siendo el resto de esferas normales; dentro del diagnóstico diferencial deben incluirse las amnesias postraumáticas6 y la amnesia asociada a AIT. Las amnesias psicógenas suelen darse en personas con trastornos de personalidad previas7, siendo características la afectación selectiva de la memoria retrógrada con especial afectación de hechos autobiográficos, así como la presencia de hechos o desencadenantes estresantes.
Finalmente, la amnesia epiléptica transitoria puede ser una de los posibles procesos simuladores de esta entidad8. A diferencia de la AGT, los episodios son mas recortados, suelen concentrarse al despertar y, en ocasiones, el paciente refiere tener recuerdo parcial del episodio, hecho que es poco frecuente en la AGT9. La presencia de anomalías epileptiformes, la mejoría o desaparición de los episodios con la aplicación de fármacos anticomiciales, así como la mayor repetición de los mismos en comparación con la AGT son datos que ayudan al diferencial.
Por tanto, en pacientes con cuadros sugerentes de amnesia global transitoria recurrente debe pensarse en procesos comiciales, como en el caso que nos ocupa.

Tanto la degeneración cerebelosa como la encefalitis límbica paraneoplásicas son patologías infrecuentes que suelen anteceder al diagnóstico del cáncer como ocurrió en nuestro caso. Entre estos, los más frecuentemente asociados son el cáncer de pulmón, mama y ginecológico y linfoma en el caso de la degeneración cerebelosa y el de pulmón, mama, testículo, timoma y linfoma en el de la encefalitis límbica. En particular el carcinoma microcítico de pulmón se asocia a un número desproporcionado y gran variedad de síndromes paraneoplásicos.
Aunque un resultado negativo de los Anticuerpos ( Ac) onconeuronales no excluye el diagnóstico de un síndrome paraneoplásico, los Ac anti – Hu son los más prevalentes en los pacientes con encefalitis límbica paraneoplásica  en cualquier tipo de tumor  y en la degeneración cerebelosa paraneoplásica asociada el carcinoma microcítico de pulmón y son estos pacientes , frente a aquellos en los que no se detectan Ac, en los que está descrito mayor probabilidad de afectación neurológica multifocal y en grado severo. En nuestro caso la determinación de Ac paraneoplásicos  fue negativa ( Ac antu-Hu, anti-Yo, anti Ri y anti-CV2).
Es esencial el tratamiento del tumor subyacente para la estabilización neurológica y, en algunos casos, la mejoría clínica,  y se ha descrito que el tratamiento con Inmunoglobulinas se asocia a un mejor pronóstico si se administra dentro de los tres primeros meses tras el inicio de los síntomas. La paciente que se presenta recibió tratamiento inmunomodulador  durante el ingreso, previo a la confirmación histopatologica de cáncer y posteriormente quimioterapia específica con mejoría clínica significativa de modo que en el momento actual, a seis meses de evolución tras el diagnóstico, existe estabilización clínica de su patología tumoral y cuadros de desorientación temporal y fluctuación del estado de ánimo transitorios sin otra sintomatología neurológica añadida.

La Atrofia Multisistema (AMS) es un proceso degenerativo proteiforme. Dentro de sus manifestaciones clínicas, la presencia de un cuadro parkinsoniano, junto con la existencia de síntomas disautonómicos desproporcionados debe orientar hacia su existencia.

En el caso concreto de nuestra paciente, teniamos un cuadro parkinsoniano con poca respuesta a L-DOPA, si bien esto podría deberse al empleo de dosis bajas de la misma. No obstante, la marcada presencia de síntomas autonómicos precoces, unido a la intolerancia a la L-DOPA a pesar de administrarse en pequeñas cantidades, orientó nuestras sospechas hacia una atrofia multisistema.

En estos casos, la presencia de determinados datos radiológicos en RMN, como la presencia de una atrofia cerebelosa, la hipointensidad putaminal, la presencia de ribetes festoneados en el margen externo del putamen y la llamada “cruz pontina” o “hot cross bun”, son datos muy sugerentes-(aunque no patogomónicos) de AMS en el contexto clínico apropiado. 

El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (VCR) es una entidad poco frecuente de etiología desconocida que se ha asociado al embarazo y al puerperio, también al uso de algunos fármacos. Cursa con cefalea explosiva y focalidad neurológica variable pudiendo debutar con crisis epilépticas de inicio focal. Las pruebas complementarias , fuera de la neuroimagen , no mostrarán grandes alteraciones, evidenciando la RM craneal lesiones isquémicas o hemorrágicas en diferentes territorios. La prueba diagnóstica de elección será la arteriografía, que mostrará áreas de vasoconstricción que alternan con áreas de dilatación en diferentes lechos vasculares, siendo un criterio diagnóstico la resolución de estas alteraciones a las 12 semanas.

En el caso que se presenta la paciente había presentado hemorragia abundante con shock hipovolémico, lo cual podía sugerir un mecanismo hemodinámico por bajo gasto como origen de las lesiones intracraneales. Sin embargo la arteriografía resulta diagnóstica, demostrando el vasoespasmo arterial generalizado.

El tratamiento es controvertido describiéndose en distintas series el uso de agentes bloqueantes de los canales de calcio, bolos de corticoides, sulfato de magnesio e incluso la abstención terapéutica manteniendo únicamente observación clínica, sin demostrar la superioridad de ninguno de ellos en cuanto a efectividad.

Se trata de un cuadro de buen pronóstico debido a la reversibilidad del trastorno arterial y de la mayoría de las lesiones. Sin embargo, si se mantiene el vasoespasmo durante un periodo prolongado pueden producirse infartos isquémicos o hemorrágicos y lesiones focales permanentes. Aunque se trata de una entidad poco frecuente, la sospecha clínica precoz permitirá establecer un diagnóstico correcto, evitando así posibles complicaciones y lesiones potencialmente severas o fatales.