• Enfermedades cerebrovasculares en el embarazo

    ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES EN EL EMBARAZO

    Las modificaciones fisiológicas que experimenta el organismo durante el embarazo y el puerperio pueden inducir efectos adversos en el sistema nervioso central (SNC) así como poner de manifiesto o agravar enfermedades neurológicas o sistémicas previamente existentes. Ambas situaciones suponen un estado de relativa hipercoagulabilidad y como tal se asocian a un incremento del riesgo de desarrollar eventos trombóticos cerebrales. Otras circunstancias que inciden en la aparición de complicaciones vasculares son las modificaciones hormonales propias del embarazo y cambios en el volumen plasmático. Existen además condiciones exclusivas de este periodo (como la eclampsia) que pueden originar eventos cerebrovasculares, así como una creciente evidencia de que ciertos cuadros genéticos (hipercoagulabilidad hereditaria) se relacionan con la aparición de trombosis durante la gestación. La frecuencia de hemorragia intracraneal espontánea (intracerebral y subaracnoidea) también está incrementada en este grupo particular. La incidencia estimada de accidente cerebrovascular (isquémico y hemorrágico) en esta población es de entre 4,3 y 210 eventos por 100.000 partos.

    Ictus isquémico

    La incidencia de ictus isquémico gestacional descrita en la literatura oscila entre los 3,5 y 18 eventos por 100.000 embarazos y año. En grandes estudios poblacionales se ha observado que el riesgo relativo de ictus aumenta significativamente durante el embarazo, pero el riesgo global de recurrencia de ictus en sucesivos embarazos es menor del 3% a 5 años, lo que varía en función de la causa.
    El principal motivo de ictus isquémico durante el embarazo es la oclusión arterial (60-80%) siendo la mayoría de las etiologías las mismas que en la población general (cardioembolismo, enfermedades arteriales y trastornos hematológicos). Los territorios arteriales más comúnmente implicados son la carótida interna y la arteria cerebral media, y las manifestaciones clínicas iguales que en los casos que acontecen fuera del embarazo (incluyendo la focalidad transitoria) y dependiendo de la localización de la lesión (hemiparesia, hemihipoestesia, alteraciones visuales, afasia, negligencia, bajo nivel de consciencia o focalidad de pares craneales). De forma similar a lo que sucede en los ictus en la población general, para un porcentaje significativo de eventos acontecidos en este periodo no se conseguirá detectar ninguna causa tras un estudio extenso. El embarazo y  puerperio son por sí mismos un factor de riesgo para la aparición de trombosis, pero nunca debería atribuirse a esta circunstancia un infarto cerebral. Entre las causas a considerar en la población general y la embarazada se incluyen:

    -Enfermedades cardiacas: el embarazo puede agravar enfermedades preexistentes (valvulopatías) o causar otras nuevas. Las arritmias cardiacas pueden presentarse durante el embarazo en mujeres previamente sanas y deberían manejarse como en la paciente no embarazada. Un grupo de particular riesgo para sufrir embolismo cerebral de origen cardiaco es el de mujeres portadores de una válvula protésica metálica, cuyo manejo se complica en este periodo. La miocardiopatía periparto es una miocardiopatía congestiva idiopática de aparición infrecuente específica del embarazo (último mes de gestación) y puerperio (hasta cinco meses tras el parto). Se ha invocado una presunta etiología viral como desencadenante del cuadro, lo que explicaría la mayor frecuencia de  presentación en climas tropicales. Todavía hoy implica una alta mortalidad (1,36 a 2,05%) incluso en países occidentales, y son factores asociados con su aparición la edad avanzada, el embarazo gemelar y la multiparidad. Sólo aproximadamente la mitad de las pacientes recuperan una buena función cardiaca y hasta en un 10% de casos puede requerirse trasplante cardiaco. La tasa de recurrencia es alta en sucesivas gestaciones. La disfunción ventricular izquierda puede complicarse con la formación de trombos intracavitarios y subsiguiente embolia cerebral en aproximadamente un 5-10% de los casos.

    -Estados de hipercoagulabilidad: su expresión clínica se ve facilitada por los propios cambios protrombóticos intrínsecos del embarazo. Durante este periodo se han detectado valores aumentados de fibrinógeno y factores I, II, VII, VIII, IX y XII, y niveles disminuidos de proteína S. Ello motiva que habitualmente el diagnóstico de trombofilia tenga que demorarse hasta la finalización del puerperio. Aparte de deficiencias de factores de la coagulación, otras alteraciones adquiridas como los anticuerpos antifosfolipido o la púrpura trombótica trombocitopénica pueden manifestarse durante la gestación.

    -Aterotrombosis: causa infrecuente que contabiliza menos del 25% de los casos de ictus isquémicos en este periodo. Los factores de riesgo para su desarrollo son los mismos que en la población general: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia y tabaquismo, y con menor importancia obesidad e hipertrigliceridemia.

    -Otras enfermedades arteriales: el embarazo puede agravar enfermdades como la arteritis de Takayasu y el moyamoya, o influir en la aparición de disecciones arteriales.

    -Otros cuadros: causas excepcionales descritas incluyen la embolia de gas, grasa, tejido trofoblástico o líquido amniótico.

    Trombosis venosa cerebral

    El estado protrombótico propio del embarazo se asocia con un aumento del riesgo de trombosis venosa, y especialmente de la trombosis venosa cerebral, cuya incidencia se ha estimado en 10-20 casos por 100.000 partos en países occidentales. La mayoría de estos casos afectan al sistema venoso cortical, y con menor frecuencia a los grandes senos venosos (sagital superior y laterales). Las manifestaciones clínicas son similares a las de la oclusión arterial, pero con una mayor frecuencia de cefalea (91%), crisis epilépticas (39%) o signos de hipertensión intracraneal, incluyendo papiledema (28%). Es frecuente identificar una causa del cuadro tras un estudio exhaustivo, que en la mayoría de los casos corresponde a un trastorno de hipercoagulabilidad (en algunas series entre un 75 y 100%). Los cuadros más frecuentemente descritos son la resistencia a la proteína C activada (por mutación del factor V de Leiden en heterocigosis), y un nivel elevado de factor VIII. Otras situaciones como la anemia, trombocitosis, deshidratación grave o infección sistémica pueden precipitar este cuadro.
    Otras manifestaciones trombóticas,  especialmente la trombosis venosa profunda de miembros inferiores y el tromboembolismo pulmonar, aparecen con mayor frecuencia durante el embarazo y puerperio (5 veces más en mujeres embarazadas que no embarazadas, incidencia de un caso por cada 1.500 partos), de nuevo especialmente en pacientes con un factor protrombótico subyacente. La trombosis venosa profunda puede ser causa de ictus por embolismo paradójico en mujeres con formen oval permeable.

    Ictus hemorrágico

    La hemorragia intracerebral suele producirse en el contexto de otras patologías también presentes en pacientes no embarazadas. De ellas la principal es la hipertensión arterial, que en ocasiones puede estar inducida por el propio embarazo (preeclampsia o eclampsia), y que en algunas series llega a ser la causa principal de hemorragia en gestantes. La mortalidad y el pronóstico funcional es estas pacientes es significativamente peor que en los casos de ictus isquémico o trombosis venosa cerebral. Otra causa más infrecuente de hemorragia es la trombosis venosa cerebral, en la que el vertido de sangre sucede por congestión retrógrada. Los aneurismas y las malformaciones arteriovenosas tienen más probabilidad de ruptura durante este periodo, manifestándose como hemorragia subaracnoidea (HSA) o más raramente intracerebral. En el caso de los aneurismas, tienden a sangrar principalmente durante el tercer trimestre de embarazo, y particularmente durante el trabajo de parto. La incidencia de ruptura aneurismática se ha estimado en 1-5 por cada 10.000 gestaciones, y son factores de riesgo para ello una avanzada edad gestacional, la hipertensión y la primiparidad. Las malformaciones venosas suelen sangrar en su porción venosa y pueden romperse en cualquier momento del embarazo, lo que se ha relacionado con el aumento del volumen plasmático y la presión venosa.

    Entidades específicas del embarazo

    Pueden ser causa de ictus isquémico y/o hemorrágico, y entre ellas se incluyen:

    - Preeclampsia/eclampsia: trastorno multisistémico que ocurre después de la vigésima semana de gestación caracterizado por hipertensión arterial, proteinuria y edemas en mujeres previamente normotensas. Generalmente se presenta en el último trimestre o en las 48 horas posteriores al parto, aunque existen casos de presentación tardía hasta la 4ª semana post-parto. Se estima que la preeclampsia afecta a un 7% de los embarazos, y menos de un 1% de ellos tendrá manifestaciones de eclampsia. Es la causa de ictus específica del embarazo más frecuente. Su aparición es más frecuente en la raza negra e hispana, mujeres por encima de 35 años, múltiples embarazos y obesidad. Las crisis suelen ser la primera manifestación de la eclampsia, y pueden precederse de auras o alucinaciones visuales. Desde el punto de vista radiológico algunos casos pueden acompañarse de un síndrome de encefalopatía posterior reversible (confusión, alucinaciones visuales, ceguera cerebral), con lesiones que reúnen las características de un edema vasogénico, y que pueden afectar a un mayor número de regiones cerebrales, incluyendo los ganglios de la base. En su patogenia se imbrican el daño endotelial y la depleción de ciertos factores solubles, lo que puede llevar a pequeños infartos cerebrales o microhemorragias. En secuencias de resonancia magnética (RM) es frecuente observar una alteración de señal curvilínea en la unión córtico-subcortical, sobre todo de lóbulos frontales y parietales. El manejo de los pacientes incluye la disminución agresiva de la tensión arterial, control del edema cerebral y la inducción del parto. El sulfato de magnesio se considera el agente de elección para el control de las crisis.

    -Angiopatía post-parto (síndrome de vasoconstricción cerebral reversible): rara complicación del embarazo, más frecuente en pacientes con preclampsia/eclampsia. Se manifiesta por lo general como cefalea “en trueno” (thuderclap), crisis, confusión, cambios visuales y focalidad neurológica. La RM puede mostrar alteraciones de señal en lóbulos parietales u occipitales en secuencias T2/FLAIR, generalmente sin correlato en las secuencias difusión. Las lesiones son habitualmente reversibles aunque algunos pacientes pueden presentar síntomas focales persistentes. Los estudios angiográficos pueden revelar estrechamiento difuso de arterias cerebrales de gran y medio calibre. La punción lumbar es normal o con una leve pleocitosis, a diferencia de casos de vasculitis que pueden tener una presentación similar. La evolución es benigna y puede acelerarse con tratamiento esteroideo. Se ha sugerido una relación con la eclampsia.

    -Embolia de líquido amniótico: muy rara complicación que aparece durante el parto o inmediatamente después, y que entre otras manifestaciones puede causar ictus. Son factores de riesgo para su aparición la edad materna mayor de 35 años, cesárea, parto asistido con fórceps o ventosa, placenta previa, abruptio placentae, la eclampsia y el distress fetal. Ocurre cuando existen soluciones de continuidad que comunican el líquido amniótico con la circulación materna a través de las venas uterinas. Se presenta como un fallo hemodinámico con hipotensión arterial, arritmia cardiaca, coagulopatía de consumo, cianosis  y a veces crisis y focalidad neurológica (por hipoperfusión cerebral, hemorragia directa o trombosis, y excepcionalmente embolia cerebral de líquido amniótico por shunt derecha-izquierda). El tratamiento consiste en estabilización hemodinámica, tratamiento de las complicaciones metabólicas y corrección de la coagulopatía.

    -Coriocarcinoma: degeneración neoplásica que aparece en el tejido trofoblástico, habitualmente de un embarazo molar (1 de cada 30). Tiene gran tendencia a la diseminación metastásica cerebral, lo que sucede hasta en un 25% de pacientes. Al ser tumores muy vascularizados es frecuente que ocasionen hemorragias intracerebrales (más raro subaracnoidea), presentándose como cefalea, focalidad neurológica, crisis, encefalopatía, signos de hipertensión intracraneal y aumento de gonadotropina coriónica humana (β-HCG).

    -Miocardiopatía periparto: véase arriba.

    Procedimientos diagnósticos durante el embarazo

    En líneas generales el estudio diagnóstico de una mujer embarazada con sospecha de ictus no es diferente al seguido en pacientes de la población general. Un examen analítico elemental que descarte trastornos metabólicos y un panel de drogas de abuso son estudios obligados.
    En los casos en los que sea posible se preferirá la realización de resonancia magnética (RM) como técnica de neuroimagen, especialmente durante el segundo y tercer trimestre (es controvertida la posibilidad de malformaciones oculares inducidas por su uso en el primer trimestre). El empleo de contraste con gadolinio debería evitarse ya que atraviesa la barrera placentaria y los potenciales efectos sobre el desarrollo del feto no son bien conocidos. La realización de tomografía computerizada (TAC) de cráneo puede ser necesaria, especialmente en los casos urgentes, debido a su mayor disponibilidad. Esta técnica permite además una mejor visualización de la hemorragia precoz. Su realización durante el embarazo se considera razonablemente segura con protección abdominal, dado que la dosis de radiación que alcanza el útero durante la práctica de un estudio craneal es mucho menor que la necesaria para causar daño al feto en desarrollo. El uso de contrastes yodados durante el embarazo se considera seguro, con un pequeño riesgo de hipotiroidismo fetal tratable si se emplea durante el tercer trimestre de embarazo.
    Los estudios angiográficos son útiles en el estudio de vasoespasmo arterial o para visualizar el sistema venoso cerebral, prefiriéndose los estudios angio-TAC y RM por no ser invasivos. La realización de RM vascular está sujeta a las mismas incertidumbres que la RM convencional, pero se considera segura en el 2º y 3º trimestres. La angiografía convencional mediante sustracción digital se reserva para la evaluación (y tratamiento) de aneurismas y otras malformaciones vasculares, e implica una dosis mínima de radiación.
    La realización de un ecocardiograma es esencial como parte del estudio inicial de ictus en un paciente joven, siendo preferible la realización de estudio transesofágico para evaluar la existencia de cardiopatía estructural potencialmente embólica. La realización de un estudio con contraste de microburbujas es especialmente útil para diagnosticar la existencia de un foramen oval permeable o shunt derecha-izquierda.
    El estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante punción lumbar (PL) no se realiza de rutina, y únicamente será necesario ante la sospecha de patologías muy concretas (hemorragia subaracnoidea, vasculitis o infección del SNC).
    En aquellos casos de ictus arterial de origen no determinado, y en todos los casos de trombosis venosa cerebral, deberá realizarse un estudio de hipercoagulabilidad que examine la posible deficiencia de proteína C, proteína S o antitrombina III, así como resistencia a la proteína C activada (factor V de Leiden), mutación del gen G20210A de la protrombina, inhibidor del activador del plasminógeno, anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico. Debido a que la concentración plasmática de algunas de estas proteínas libres está disminuida, el estudio debería repetirse al menos 3 meses después del embarazo.

    Prevención y Tratamiento

    La terapia antiagregante con dosis bajas de aspirina (menos de 150mg diarios) se considera segura durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, pero los riesgos de uso en el primer trimestre no están bien estudiados. Apenas existen datos de otros antiagregantes como dipirdamol o clopidogrel. La anticoagulación (en la mayoría de los casos con heparina de bajo peso molecular) está indicada durante el embarazo en los casos de tromboembolismo venoso actual o previo (con terapia anticoagulante crónica), síndrome antifosfolípido con antecedente tromboembólico o prótesis valvular mecánica. Aunque existen varios regímenes terapéuticos disponibles para ésta última indicación, en general se considera seguro el empleo de dicumarínicos durante el embarazo salvo entre la 4ª y 12ª semana (por riesgo malformativo). Durante esta etapa se aconseja el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular, así como en el preparto. Ninguna de las heparinas cruza la barrera placentaria y todas ellas se consideran seguras a lo largo del embarazo. No hay ensayos clínicos que hayan estudiado tratamientos antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes en la prevención del ictus en el embarazo.
    El empleo de terapia fibrinolítica con activador tisular del plasminógeno (tPA) en la fase aguda del ictus isquémico es controvertido por las posibles complicaciones hemorrágicas para la madre y el feto y la ausencia de ensayos que lo avalen, aunque hay descripciones puntuales de casos tratados con excelente evolución. Tampoco existen guías clínicas para el manejo de la hemorragia intracraneal en la embarazada. En líneas generales se desaconseja el tratamiento con manitol para la hipertensión intracraneal o el nimodipino para el vasoespasmo debido a sus potenciales efectos secundarios (hipoxia fetal y alteraciones ácido-base en el primero, y posible teratogenicidad en el segundo), aunque la decisión siempre deberá basarse en el estado de la paciente. Algunos casos pueden requerir un abordaje quirúrgico inmediato. Tradicionalmente se ha recomendado la cesárea en los casos de hemorragia cerebral o aneurisma no clipado para evitar el trabajo de parto aunque no existe una evidencia contundente que sustente este proceder.

     

    Bibliografía

    - Abboud J, Murad Y, Chen-Scarabelli C, Saravolatz L, Scarabelli TM. Peripartum cardiomyopathy: a comprehensive review. Int J Cardiol 2007;118(3):295-303
    - Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):627S-644S.
    - Bates S, Greer I, Pabinger I, et al. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy. Chest 2008;133:844S–86S
    - Brar SS, Khan SS, Sandhu GK, et al. Incidence, mortality, and racial differences in peripartum cardiomyopathy. Am J Cardiol 2007;100(2):302-4.
    - Brill-Edwards P, Ginsberg JS, Gent M, et al. Safety of withholding heparin in pregnant women with a history of venous thromboembolism. Recurrence of Clot in This Pregnancy Study Group. N Engl J Med 2000; 343(20):1439-44.
    - Coutinho JM, Ferro JM, Canhao P, et al. Cerebral venous and sinus thrombosis in women. Stroke 2009;40(7):2356-61
    - Cronin C, Weisman C, Llinas R. Stroke treatment: beyond the three hour window and in the pregnant patient. Ann N Y Acad Sci 2008;1142:159–78.
    - Feske SK. Stroke in pregnancy. Semin Neurol 2007; 27 (5) 442-52
    - Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynecol Obstet 1995;51:288–91.
    - Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR, et al. Pregnancy and the risk of stroke. N Engl J Med 1996;335:768–74.
    - Kozer E, Nikfar S, Costei A, et al. Aspirin consumption during the first trimester of pregnancy and congenital anomalies: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1623–30.
    - Lanska DJ, Kryscio RJ. Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis. Stroke 2000;31:1274–82.
    - Liang CC, Chang SD, Lai SL, et al. Stroke complicating pregnancy and the puerperium. Eur J Neurol 2006;13(11):1256–60.
    - Morales-Vidal S, Schneck MJ, Flaster MS, et al. Stroke- and pregnancy-induced hypertensive syndromes. Women Health 2011;7:283–92.
    - Tettenborn B. Stroke and pregnancy. Neurol Clin 2012; 30 (3) 913-24
    - Treadwill S, Thanvi B, Robinson T. Stroke in pregnancy and the puerperium. Postgrad Med J 2008; 84:238–45.
    - Turner JA. Diagnosis and management of preeclampsia: an update. Int J Womens Health 2010;2:327–37.